2023年醫療保障基金飛行檢查工作方案

為深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，嚴厲打擊醫保領域違法違規行為，堅決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局決定在全國范圍內組織開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作，現制定如下工作方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，堅持問題導向，緊緊圍繞社會關注的醫保基金使用重點領域開展飛行檢查，切實維護人民群眾健康權益；堅持依法依規，明確檢查內容、檢查方法、行為規范、結果判定、后續處置等，提高飛行檢查的法治化、專業化、規范化水平；堅持系統觀念，將飛行檢查作為健全醫保基金監管體系的重要抓手，加強與其他監督檢查方式有機銜接，成體系地推進醫保基金監管工作；堅持協調治理，針對檢查發現的薄弱環節和制度短板，健全工作機制，完善制度體系，推動醫療保障和醫藥衛生事業高質量發展。

二、工作目標

通過徹查醫保領域各類違法違規行為，進一步壓實定點醫藥機構合理、規范使用醫保基金的主體責任，促進醫藥行業健康有序發展，提升人民群眾看病就醫獲得感；借助后續整改，不斷優化醫療、醫保服務政策，強化經辦機構審核檢查責任，推進醫保信息化、標準化建設，進一步提升醫保基金管理能力。

三、檢查對象和內容

繼續聚焦重點，今年選定醫學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域作為檢查重點。檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫保基金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

(一)檢查對象。

1.被檢城市。由國家醫保局會同有關部門從各省范圍內選擇醫保基金用量較大的城市(一般為地級市)作為被檢城市，直轄市直接作為被檢城市。

2.被檢單位。由飛行檢查組從被檢城市醫保基金支付排名靠前的定點醫藥機構中現場抽取2家醫院和1家藥店，連同市級醫保經辦機構共同作為被檢單位。也可根據舉報線索、智能監控疑點等直接確定被檢單位。原則上既往接受過國家飛行檢查的機構，不再作為被檢單位。

(二)檢查內容。

1.針對定點醫療機構檢查。包括醫保內控管理情況，財務管理情況，藥品、耗材集中帶量采購執行情況，全國統一的醫保信息業務編碼應用情況以及醫保基金使用過程中涉及的醫療服務行為和收費行為。

2.針對定點零售藥店檢查。包括將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品，空刷、盜刷醫保憑證，偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算等行為。

3.針對醫保經辦機構檢查。包括與醫療機構費用審核和結算支付情況，對門診慢特病待遇認定、定點醫療機構準入、第三方責任醫保基金不予支付、異地就醫結算費用等審核情況，DRG/DIP 付費方式下年度預算額度確定情況，智能審核系統使用情況，對定點醫藥機構日常核查落實情況等。

四、責任分工

國家醫保局會同財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局等部門共同開展飛行檢查，部門職責分工如下:

(一)醫療保障部門。國家醫保局會同有關部門根據醫保基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控等因素確定檢查重點、制定檢查方案；指定司處級干部擔任督查員，負責指導、監督飛行檢查工作；指派工作人員全程參與飛行檢查，負責溝通協調具體工作；總結固化經驗做法，結合檢查發現的問題對醫保現行政策進行分析研究并逐步完善。各省級醫療保障行政部門指派分管基金監管工作的負責人擔任組長，組織做好隊伍組建、檢查實施、結果處理、整改落實等工作，并參照國家模式，不斷健全省級飛行檢查工作機制，常態化開展省域內飛行檢查。醫療保障部門做好飛行檢查組專家的差旅費用保障。

(二)其他部門。財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局等部門可指定司處級干部擔任督察員。行業主管部門對檢查發現的涉及本單位職能問題，認真分析并逐步解決。各省級財政、衛生健康、中醫藥等部門可指定處級干部擔任副組長，根據檢查重點抽調執法人員、協調醫療行業專家參與定點醫藥機構現場檢查，對飛行檢查發現并移送的違法違規問題進行嚴肅處理。

五、組織程序

采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查實行組長負責制，原則上每組檢查人數控制在60人以內，檢查時間控制在10天以內，視情況可延長檢查天數。計劃在2023年8月-2023年12月期間實現對全國31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團全覆蓋檢查。

(一)飛檢啟動(2023年7月)。國家醫保局會同有關部門研究并制定統一的檢查流程、檢查方法、檢查標準并完成抽簽配組。省級醫療保障行政部門按照本方案制定實施方案，細化檢查各項內容，同時根據檢查重點提前做好培訓工作。

(二)飛檢實施(2023年8月-2023年12月)。現場檢查

前，飛行檢查組完成數據篩查，被檢地區醫療保障部門配合做好相關工作，及時提供真實、完整、準確的政策文件、數據信息等有關資料。現場檢查中，飛行檢查組在充分聽取各方意見基礎上形成客觀、公正的書面結論并將相關資料移交被檢省醫療保障行政部門進行后續核實處理。現場檢查結束后，被檢省醫療保障行政部門在處理完結后5個工作日內向國家醫保局報送書面報告。國家醫保局適時組織力量對被檢機構整改情況進行“回頭看”，確保飛行檢查發現的問題整改落實到位。

(三)飛檢總結(2024年1月-3月)。國家醫保局形成全年飛行檢查工作報告，在征求財政、衛生健康、中醫藥等部門意見后，視情況通報檢查情況、曝光典型案例。同時，對飛行檢查整體情況以及重點領域檢查方法進行總結，為后續監管提供經驗和制度規范，促進日常監管常態化開展。

六、組織保障

(一)加強組織領導。醫保、財政、衛生健康、中醫藥等部門要充分認識聯合開展醫療保障基金飛行檢查工作的重要意義，按照統一部署，加強組織協調，強化協同配合，形成工作合力，確保飛行檢查工作取得實效。

(二)嚴格規范執法。要嚴格按照《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》《醫療保障行政處罰程序暫行規定》等規章制度開展檢查工作，做到執法程序規范、執法依據準確、執法結果公正。要嚴格執行《醫保基金飛行檢查行為規范(試行)》,自覺遵守政治紀律、廉潔紀律、群眾紀律、保密紀律、工作紀律。要認真學習國家醫保局下發的檢查資料，準確掌握檢查的目標、重點、方法及要求，確保檢查科學精準。同時，國家醫保局針對各省級醫療保障行政部門參/受檢情況設定問卷評價，評價結果納入國家醫保局基金監管綜合評價。

(三)嚴肅后續處置。要綜合運用司法、行政、協議等手段嚴肅后續處置，加強飛檢結果協同運用，積極發揮部門聯動處罰作用。對存在違反《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定的，依法依規作出行政處罰；對涉嫌犯罪的案件，依法移送司法機關追究刑事責任；對黨員干部和國家工作人員違法違紀問題，按規定移送紀檢監察機關。同時，加大曝光力度，對性質惡劣的案件，要主動公開曝光，進一步強化震懾效應。此外，對醫療機構自查自糾發現并整改到位的問題，可從輕從寬處理。

(四)注重標本兼治。要延伸檢查成效，針對飛行檢查發現的典型突出問題，有效結合專項整治、日常監管等多種方式在本省域范圍內開展集中整治，促成該問題的全面解決。要做好成果轉化，針對問題背后的體制障礙、機制缺陷和制度漏洞，著力在信息化、制度化、規范化上下功夫，全面提升醫保基金管理水平，強化醫保對醫療、醫藥的引領促進作用。要用好信用管理，將飛行檢查結果與總額管理、審核檢查、定點協議管理等相關聯，強化定點醫藥機構醫保基金安全主體責任落實，推動定點醫藥機構建立健全與醫保基金使用相關的內部管理制度，主動管好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。