《2023年醫療保障基金飛行檢查工作方案》政策解讀

近日，國家醫保局聯合財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局印發了《2023年醫療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡稱《方案》），現對有關內容解讀如下。

一、《方案》出臺的背景

醫保基金安全穩定運行事關每一位參保群眾的切身利益。黨中央、國務院歷來高度重視醫保基金安全，習近平總書記多次對醫保基金監管工作作出重要指示批示，明確要求加強基金使用監管。國家醫保局成立以來，始終把加強醫保基金監管、維護基金安全作為首要任務，探索建立了“以上查下、交叉互檢”的飛行檢查機制，聯合財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局等部門，對定點醫藥機構、醫保經辦機構等對象開展了不打招呼、直擊現場的飛行檢查。四年來，在有關部門的緊密配合下，飛行檢查取得了積極成效，累計查出涉嫌違法違規資金達43.5億元，對鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢，深度凈化基金運行環境起到了重要作用。

隨著飛行檢查工作的持續開展，醫藥機構“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但違法違規使用醫保基金現象依然普遍存在，同時還呈現出手段更趨隱蔽并和醫療腐敗交織的特點。因此，還需通過飛行檢查的有力手段來保障醫保基金的安全規范使用。今年5月1日，《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行，這為今后依法開展這項工作奠定了重要制度基礎。今年5月30日，國務院辦公廳印發《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，其中明確提出，要推進飛行檢查常態化。為深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，嚴厲打擊醫保領域違法違規行為，堅決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”，四部門聯合制定《方案》，在全國范圍內組織開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作。

二、《方案》的主要內容

一是明確總體要求。《方案》提出，要以四個堅持為遵循，做好飛行檢查各項工作。一要堅持問題導向，圍繞社會關注的醫保基金使用重點領域開展飛行檢查。聚焦重點是近年來醫保監管的主要工作思路，目前，醫學影像檢查、臨床檢驗、康復等領域參保群眾反映的問題比較突出，為切實提升人民群眾看病就醫獲得感，今年將以上三個領域作為檢查重點。二要堅持依法依規，今年，國家醫保局聯合有關部門進一步明確并統一了檢查內容、檢查方法、行為規范、結果判定、后續處置等方面，各飛行檢查組要依照有關規定依法開展檢查工作，做到執法程序規范、執法依據準確、執法結果公正。三要堅持系統觀念，要通過飛行檢查撕開問題“口子”，摸清實際情況并總結形成有效的檢查經驗，同時和專項整治、日常監管等其他監督檢查方式有機銜接起來，努力做到檢查一個、查透一個、規范一個，成體系地推進醫保基金監管工作不斷走深走實。四要堅持協調治理，針對檢查發現的問題要認真分析，屬制度層面的推動制度完善，屬執行層面的加強日常管理，借助飛行檢查推動醫療保障和醫藥衛生事業高質量發展。

二是明確工作目標。《方案》明確了今年飛行檢查的兩項目標：一方面通過徹查醫保領域各類違法違規行為，持續保持基金監管高壓態勢，進一步壓實定點醫藥機構合理、規范使用醫保基金的主體責任；另一方面通過飛行檢查后續整改，不斷優化醫療、醫保現行政策，強化經辦機構審核檢查責任，提升定點醫藥機構全國統一醫保信息業務編碼應用的準確性和規范性。

三是明確檢查對象。今年檢查對象為定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構。在檢查對象選取上分兩步走，先從各省范圍內選擇醫保基金用量較大的地級市作為被檢城市，再從被檢城市醫保基金支付排名靠前的定點醫藥機構中現場抽取2家醫院和1家藥店，連同當地市級醫保經辦機構共同作為被檢單位。同時，《方案》強調，檢查組可根據舉報線索或智能監控疑點提示等直接確定被檢單位。

四是明確檢查內容。今年檢查范圍為2021年1月1日—2022年12月31日期間醫保基金使用和管理情況。《方案》強調，必要時檢查組可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。其中針對定點醫療機構，主要檢查內控管理、財務管理、藥品耗材集中帶量采購執行情況、醫保基金使用過程中涉及的醫療服務行為和收費行為等。為強化飛行檢查對醫保基金管理的推動作用，今年還將定點醫療機構是否規范使用全國統一的醫保信息業務編碼納入檢查內容。針對定點零售藥店，主要檢查是否存在違規刷卡、偽造信息、串換收費、為非定點機構結算醫保費用等行為。針對醫保經辦機構，主要檢查對定點醫藥機構和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況，智能審核系統使用情況等。

五是明確各方職責。國家醫保局會同有關部門明確檢查重點、制定檢查方案，選派有關人員指導、監督飛行檢查工作，總結提煉檢查經驗并結合檢查發現的問題對醫保現行政策進行研究完善。各省級醫療保障部門指定人員擔任組長，組織做好隊伍組建、檢查實施、后續整改等工作，同時參照國家飛行檢查模式，健全省級飛行檢查機制。財政、衛生健康、中醫藥等部門可指派人員參與飛行檢查，對涉及本單位職能問題認真研究并逐步解決。

六是明確組織程序。國家醫保局聯合有關部門采取抽簽的方式隨機匹配參檢和被檢省份。飛行檢查實行組長負責制，計劃在2023年7月份完成前期籌備工作，在2023年8—12月份完成現場檢查工作，在2024年1-3月份完成后續總結工作。

七是明確組織保障。《方案》從加強組織領導、嚴格規范執法、嚴肅后續處置、注重標本兼治等四個方面提出具體要求，強調要規范執法行為、遵守相關紀律、運用多種手段嚴肅后續處理并強化飛行檢查結果運用，確保本年度飛行檢查工作取得成效。

《方案》印發后，四部門將指導各地按照方案開展檢查工作，扎實有序完成全年檢查任務。