國家醫(yī)療保障局關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局：

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國務院令第735號)、《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)、《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》(國辦發(fā)〔2023〕17號)相關要求，全面建立智能監(jiān)控制度，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，構建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制，深化全國醫(yī)療保障信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)應用，進一步深入推進智能審核和監(jiān)控工作，織密織緊基金監(jiān)管防線。現(xiàn)就相關工作通知如下：

一、明確目標任務

2023年，聚焦醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫(以下簡稱“兩庫”)建設，主動適應按病組付費(DRG)/病種分值付費(DIP)支付方式下的基金監(jiān)管，推進系統(tǒng)落地應用，到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經辦智能審核，規(guī)范定點醫(yī)藥機構服務行為，加強協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網”。到2025年底，規(guī)范化、科學化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，"兩庫"建設應用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確保基金安全、高效、合理使用。

二、加強“兩庫”建設和應用

(一)準確把握"兩庫"建設重點。要厘清“兩庫"的關系，規(guī)則庫建設要重點理順規(guī)則的運行邏輯，保持規(guī)則合理的粗細度，設置合理閾值、定期分析維護，加強規(guī)則庫體系的管理。知識庫建設要重點把握規(guī)則對應知識點的準確性、完備性，及時維護更新。智能審核和監(jiān)控引擎通過運行規(guī)則并調用對應的知識發(fā)揮作用，要通過加強“兩庫”建設提升引擎運行效率和結果的精準性。

(二)賦予統(tǒng)籌地區(qū)"兩庫"本地化權限。省級、地市級醫(yī)保部門在國家“兩庫"框架體系之下推進“兩庫”同步更新和本地化應用，強化“兩庫”建設應用的科學性、精準性。賦予各級醫(yī)保部門充分自主權限，在國家"兩庫"的框架體系下結合本地實際增補規(guī)則和知識，自主設定規(guī)則參數(shù)、指標、閾值、應用場景等。省級醫(yī)保部門要加強規(guī)則體系管理，本地化應用的規(guī)則應按規(guī)則邏輯形成與國家“兩庫”的對應，按國家規(guī)則編碼規(guī)范進行編碼，無法與國家規(guī)則形成對應的本地規(guī)則應進行本地編碼。

(三)科學設置指標閾值并逐步上線應用規(guī)則。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要綜合考慮規(guī)則運行邏輯、監(jiān)管目標、效果強度，以及與實際工作情況相匹配，并督促定點醫(yī)藥機構提高申訴、復核能力，合理確定上線規(guī)則數(shù)量和相關指標、閾值，做到成熟一條應用一條。應用中動態(tài)調整規(guī)則和知識，持續(xù)提升規(guī)則精準性和有效性。對于"假陽性率"較高的規(guī)則，要及時修改對應的知識點，調整參數(shù)、閾值，實用性不強的規(guī)則要及時停用。

(四)持續(xù)用好用活“兩庫"。對于“明確違規(guī)”的規(guī)則運行結果，要加強監(jiān)管和干預，實現(xiàn)對違法違規(guī)行為的自動攔截，對于“可疑”的規(guī)則運行結果，要充分聽取定點醫(yī)藥機構的意見，建立和暢通申訴渠道。要建立健全管理機制，制定疑點信息的處理程序，與定點醫(yī)藥機構充分溝通，處理好醫(yī)藥機構申訴意見。要做好規(guī)則應用效果評估，加強各類規(guī)則應用情況統(tǒng)計，及時跟進評估應用效果，在應用中把握規(guī)則強度的遞進，調整規(guī)則對應知識點的配備，探索形成科學合理的監(jiān)管標準，逐步固化合理類規(guī)則的“金標準",不斷優(yōu)化規(guī)則應用效果，提升“兩庫"智能化水平。

三、優(yōu)化智能審核和監(jiān)控流程

(一)科學劃分事前、事中、事后流程。智能審核和監(jiān)控基本工作流程包括數(shù)據(jù)采集傳輸、數(shù)據(jù)比對、違規(guī)篩查、明細審核、調查核實、違規(guī)處理、評估分析等環(huán)節(jié)。以醫(yī)保基金審核結算為中心節(jié)點，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。事前提醒是在定點醫(yī)藥機構端，對醫(yī)藥服務行為進行實時提醒，并在向經辦機構上傳醫(yī)保基金結算單據(jù)前進行預審、預警。事中審核是對醫(yī)療服務行為發(fā)生后至經辦機構完成結算前實施過程控制，經辦機構在該過程中對定點醫(yī)藥機構上傳的醫(yī)保基金結算單據(jù)進行審核，對"明確違規(guī)"費用直接拒付，對發(fā)現(xiàn)的疑點問題，及時反饋至定點醫(yī)藥機構，由其進行申訴，經溝通反饋后確定的違規(guī)費用予以拒付。事后監(jiān)管由醫(yī)保行政部門、基金監(jiān)管專職機構、經辦機構等對定點醫(yī)藥機構完成結算后的費用進行核查和監(jiān)督檢查，使用大數(shù)據(jù)建模、知識圖譜等信息化技術手段，拓展事后監(jiān)管核查的廣度和深度，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)費用予以追回，并依法依規(guī)作出行政處罰、協(xié)議處理，對涉嫌犯罪的案件，及時移送有管轄權的公安機關。事后監(jiān)管應重點開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測分析，注重整體性、趨勢性、關聯(lián)性，對各類監(jiān)管對象準確畫像，為現(xiàn)場檢查和行政執(zhí)法提供支持。

(二)鼓勵定點醫(yī)藥機構開展事前提醒。鼓勵定點醫(yī)藥機構對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)或在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則，開展事前提醒。事前提醒重點是嚴格實名就醫(yī)、規(guī)范診療行為、規(guī)范計費收費、預警超量開藥、預警費用申報。通過身份識別、視頻監(jiān)控，嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)購藥制度，確保人證相符。對醫(yī)務人員違反政策限定和不合理檢查、診療、用藥行為實時提醒，引導醫(yī)務人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)療服務和計費收費。定點醫(yī)藥機構對醫(yī)保基金結算單據(jù)在申報前進行預審、自查。

四、推動經辦機構全面智能審核

(一)對全量結算單據(jù)全覆蓋審核。各級經辦機構要以統(tǒng)籌區(qū)為單位，使用智能監(jiān)管子系統(tǒng)全面審核定點醫(yī)藥機構申報的費用，實現(xiàn)醫(yī)保基金支付智能審核全覆蓋，嚴把醫(yī)保基金安全的第一道防線。對事前已提醒預警但定點醫(yī)藥機構未遵從的問題，在事中審核階段要通過人工開展重點審核。對直接結算的異地就醫(yī)實行就醫(yī)地管理，就醫(yī)地經辦機構負責審核在本轄區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)費用。

(二)完善內部管理流程。各級經辦機構要建立健全線上初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全審核流程的管理機制，合理設置各環(huán)節(jié)審核重點、辦理時限。明確審核人員權限，確保審核過程和審核結果可追溯，規(guī)范自由裁量，堵塞審核漏洞。初審、復核、復審崗位設置應相互分離、相互制約、相互監(jiān)督，根據(jù)崗位需要對各環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)信息進行權限控制，建立各崗位數(shù)據(jù)訪問、操作、維護、保密等管理制度和有效的信息流轉反饋機制。

健全智能審核和監(jiān)控提示疑點問題的核查處理機制，加強與定點醫(yī)藥機構溝通反饋，健全違規(guī)資金拒付和追回流程，確保違法違規(guī)問題得到有效處理。

(三)強化統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)藥機構主動性。要強化統(tǒng)籌地區(qū)使用主體責任和主動性，賦予統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門在規(guī)則選用、引擎調用、審核流程、審核人員權限設置等方面充分的自主權限。要加強智能審核和監(jiān)控管理，與協(xié)議管理工作相結合，采取有效措施，激勵定點醫(yī)藥機構主動對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)，系統(tǒng)對接情況與定點醫(yī)藥機構年度考核等掛鉤。探索對于主動加強智能監(jiān)管系統(tǒng)應用、開展自查自糾的醫(yī)藥機構，給予減少現(xiàn)場檢查頻次等政策。

五、拓展智能監(jiān)控應用場景

(一)做好門診共濟保障機制改革定點醫(yī)藥機構監(jiān)管。要針對門診共濟保障涉及的基金使用和監(jiān)管對象行為新特征，通過頻繁門診、頻繁購藥、診斷與患者性別或年齡不符、超量開藥等異常行為，鎖定高風險醫(yī)保賬號和人員，并據(jù)此查實相關機構和人員違法違規(guī)行為。要推動定點零售藥店按要求向醫(yī)保部門上傳藥品"進銷存"數(shù)據(jù)、醫(yī)保費用支出明細等信息，確保上傳數(shù)據(jù)全面、準確、及時。要對定點醫(yī)療機構門診醫(yī)療服務行為進行事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。有條件的地區(qū)探索加強對定點零售藥店的場景監(jiān)控。探索建立價格監(jiān)測機制，加強結算價格聯(lián)動。

(二)加強DRG/DIP支付方式下醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控。充分運用醫(yī)保結算清單信息異常、結算明細信息異常、疾病診斷編碼異常、手術操作編碼異常、手術操作編碼與性別不符、診斷編碼與手術操作編碼不符等規(guī)則，通過結算清單的信息異常提示、診斷編碼與手術操作編碼的校驗關系等，不斷提升DRG/DIP數(shù)據(jù)質量。要著眼DRG/DIP支付方式監(jiān)管，加強對高靠分組、低標入院、分解住院、轉嫁費用等監(jiān)管規(guī)則的研究和開發(fā)。同時，通過開展病種/病組費用比較分析，重點病種/病組監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務不足、高編高套等行為疑點。

(三)應用新技術全面賦能基金監(jiān)管。依托醫(yī)保電子憑證、人臉識別等技術開展參保人員、醫(yī)保醫(yī)師身份真實性認證。加強新技術在智能監(jiān)控中的應用，推動人工智能向醫(yī)療保障監(jiān)管全面賦能，實現(xiàn)各類疑點的自動抓取、智能研判和快速預警。依托大數(shù)據(jù)技術推進數(shù)據(jù)互通、場景互聯(lián)，探索以患者為中心歸集診療數(shù)據(jù)，建立相關主題的大數(shù)據(jù)模型，加強對高風險人群、機構的誠信畫像以及對欺詐騙保行為的風險識別。開展異地就醫(yī)與本地就醫(yī)診療行為及費用數(shù)據(jù)的比對分析，強化異地就醫(yī)基金監(jiān)管。要綜合應用醫(yī)療保障智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析手段，實現(xiàn)線索發(fā)現(xiàn)、調查取證、違規(guī)處理、結果應用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結合，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。

六、工作要求

(一)加強組織領導。各級醫(yī)保部門要充分認識全面推進醫(yī)療保障智能監(jiān)控對提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管效能的重要作用，強化省級醫(yī)保部門組織領導和統(tǒng)籌地區(qū)使用主體責任，統(tǒng)一安排部署，協(xié)調推進落實。加強行政監(jiān)管、信息化建設、經辦實施的工作協(xié)同。行政監(jiān)管部門要牽頭抓總，統(tǒng)籌推進“兩庫”建設、系統(tǒng)落地，確保取得實際應用成效。信息化建設部門要做好系統(tǒng)建設、數(shù)據(jù)支撐，充分保障業(yè)務需求落地。經辦機構要用好智能監(jiān)管子系統(tǒng)開展智能審核，實時評估反饋“兩庫”應用效果，不斷優(yōu)化迭代“兩庫”。要主動銜接公安、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理、藥品監(jiān)管、民政、市場監(jiān)管等相關部門，加強信息交流和數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)聯(lián)動響應。

(二)健全工作機制。國家醫(yī)保局將定期調度各地智能審核和監(jiān)控情況，通報工作進展，將智能審核和監(jiān)控應用成效納入年度基金監(jiān)管綜合評價，作為重點評價指標。每年選取30—50個應用成效較好的統(tǒng)籌地區(qū)作為"智能審核和監(jiān)控技術示范",提煉典型做法和有效經驗，適時總結推廣，提高全系統(tǒng)智能監(jiān)控工作成效。各省級醫(yī)保部門要指導轄區(qū)內各級醫(yī)保部門建立智能審核和監(jiān)控工作管理機制，加強工作協(xié)調與調度通報，指定專人從事智能監(jiān)管相關工作，加強人員專業(yè)能力技能培養(yǎng)，注重在各統(tǒng)籌地區(qū)培育智能審核和監(jiān)控業(yè)務骨干。要健全規(guī)則、知識上線發(fā)布的管理機制，業(yè)務人員與信息化人員雙賬號、雙校驗管理，不得將規(guī)則、知識啟停用權限交第三方人員單獨行使。

(三)夯實數(shù)據(jù)基礎。各省級醫(yī)保部門要按照《關于進一步明確市縣級醫(yī)保部門數(shù)據(jù)應用模式的通知》(醫(yī)保網信辦〔2022〕12號)提出的規(guī)范數(shù)據(jù)應用的模式，為統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門智能審核和監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析提供數(shù)據(jù)支撐，充分保障統(tǒng)籌地區(qū)全面使用、分析本地區(qū)醫(yī)保結算數(shù)據(jù)的權限。要強化數(shù)據(jù)源頭治理，督促定點醫(yī)療機構規(guī)范填寫《醫(yī)療保障基金結算清單》,全量上傳協(xié)議管理和基金監(jiān)管所需數(shù)據(jù)，并加強醫(yī)保信息平臺結算清單校驗功能，提升數(shù)據(jù)準確性、全面性。健全數(shù)據(jù)安全工作機制，嚴格按照相關法律法規(guī)要求，提高信息安全防護和應急處置能力，確保網絡信息安全。

(四)做好溝通宣傳。各級醫(yī)保部門做好銜接配合，強化溝通互動，及時解決工作中遇到的問題。加大政策宣傳解讀力度，強化與定點醫(yī)藥機構溝通對接，主動回應社會關切，營造全社會關注并自覺維護醫(yī)保基金安全的良好氛圍。智能審核和監(jiān)控工作中的問題及時向國家醫(yī)保局反映。

國家醫(yī)療保障局

2023年9月8日