國家醫療保障局關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》、《醫療保障基金使用監督管理條例》(國務院令第735號)、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔2020〕20號)、《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》(國辦發〔2023〕17號)相關要求，全面建立智能監控制度，實施大數據實時動態智能監控，構建事前、事中、事后全環節監管的基金安全防控機制，深化全國醫療保障信息平臺智能監管子系統應用，進一步深入推進智能審核和監控工作，織密織緊基金監管防線。現就相關工作通知如下：

一、明確目標任務

2023年，聚焦醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫(以下簡稱“兩庫”)建設，主動適應按病組付費(DRG)/病種分值付費(DIP)支付方式下的基金監管，推進系統落地應用，到2023年底前全部統籌地區上線智能監管子系統，智能審核和監控數據準確上傳國家醫保信息平臺，全面開展經辦智能審核，規范定點醫藥機構服務行為，加強協議處理與行政監管、經辦核查與行政執法的銜接，初步實現全國智能監控“一張網”。到2025年底，規范化、科學化、常態化的智能審核和監控體系基本建立，"兩庫"建設應用、智能審核、反欺詐大數據智能監測分析更加成熟完善，信息化、數字化、智能化全面賦能醫保審核和基金監管，形成經辦日常審核與現場核查、大數據分析、全場景智能監控等多種方式的常態化監管體系，確保基金安全、高效、合理使用。

二、加強“兩庫”建設和應用

(一)準確把握"兩庫"建設重點。要厘清“兩庫"的關系，規則庫建設要重點理順規則的運行邏輯，保持規則合理的粗細度，設置合理閾值、定期分析維護，加強規則庫體系的管理。知識庫建設要重點把握規則對應知識點的準確性、完備性，及時維護更新。智能審核和監控引擎通過運行規則并調用對應的知識發揮作用，要通過加強“兩庫”建設提升引擎運行效率和結果的精準性。

(二)賦予統籌地區"兩庫"本地化權限。省級、地市級醫保部門在國家“兩庫"框架體系之下推進“兩庫”同步更新和本地化應用，強化“兩庫”建設應用的科學性、精準性。賦予各級醫保部門充分自主權限，在國家"兩庫"的框架體系下結合本地實際增補規則和知識，自主設定規則參數、指標、閾值、應用場景等。省級醫保部門要加強規則體系管理，本地化應用的規則應按規則邏輯形成與國家“兩庫”的對應，按國家規則編碼規范進行編碼，無法與國家規則形成對應的本地規則應進行本地編碼。

(三)科學設置指標閾值并逐步上線應用規則。各統籌地區醫保部門要綜合考慮規則運行邏輯、監管目標、效果強度，以及與實際工作情況相匹配，并督促定點醫藥機構提高申訴、復核能力，合理確定上線規則數量和相關指標、閾值，做到成熟一條應用一條。應用中動態調整規則和知識，持續提升規則精準性和有效性。對于"假陽性率"較高的規則，要及時修改對應的知識點，調整參數、閾值，實用性不強的規則要及時停用。

(四)持續用好用活“兩庫"。對于“明確違規”的規則運行結果，要加強監管和干預，實現對違法違規行為的自動攔截，對于“可疑”的規則運行結果，要充分聽取定點醫藥機構的意見，建立和暢通申訴渠道。要建立健全管理機制，制定疑點信息的處理程序，與定點醫藥機構充分溝通，處理好醫藥機構申訴意見。要做好規則應用效果評估，加強各類規則應用情況統計，及時跟進評估應用效果，在應用中把握規則強度的遞進，調整規則對應知識點的配備，探索形成科學合理的監管標準，逐步固化合理類規則的“金標準",不斷優化規則應用效果，提升“兩庫"智能化水平。

三、優化智能審核和監控流程

(一)科學劃分事前、事中、事后流程。智能審核和監控基本工作流程包括數據采集傳輸、數據比對、違規篩查、明細審核、調查核實、違規處理、評估分析等環節。以醫保基金審核結算為中心節點，劃分為事前提醒、事中審核、事后監管。事前提醒是在定點醫藥機構端，對醫藥服務行為進行實時提醒，并在向經辦機構上傳醫保基金結算單據前進行預審、預警。事中審核是對醫療服務行為發生后至經辦機構完成結算前實施過程控制，經辦機構在該過程中對定點醫藥機構上傳的醫保基金結算單據進行審核，對"明確違規"費用直接拒付，對發現的疑點問題，及時反饋至定點醫藥機構，由其進行申訴，經溝通反饋后確定的違規費用予以拒付。事后監管由醫保行政部門、基金監管專職機構、經辦機構等對定點醫藥機構完成結算后的費用進行核查和監督檢查，使用大數據建模、知識圖譜等信息化技術手段，拓展事后監管核查的廣度和深度，對發現的違法違規費用予以追回，并依法依規作出行政處罰、協議處理，對涉嫌犯罪的案件，及時移送有管轄權的公安機關。事后監管應重點開展大數據監測分析，注重整體性、趨勢性、關聯性，對各類監管對象準確畫像，為現場檢查和行政執法提供支持。

(二)鼓勵定點醫藥機構開展事前提醒。鼓勵定點醫藥機構對接智能監管子系統或在系統中嵌入規則，開展事前提醒。事前提醒重點是嚴格實名就醫、規范診療行為、規范計費收費、預警超量開藥、預警費用申報。通過身份識別、視頻監控，嚴格執行實名就醫購藥制度，確保人證相符。對醫務人員違反政策限定和不合理檢查、診療、用藥行為實時提醒，引導醫務人員自覺遵守臨床診療規范和醫保管理政策，依法合規、合理規范開展醫療服務和計費收費。定點醫藥機構對醫保基金結算單據在申報前進行預審、自查。

四、推動經辦機構全面智能審核

(一)對全量結算單據全覆蓋審核。各級經辦機構要以統籌區為單位，使用智能監管子系統全面審核定點醫藥機構申報的費用，實現醫保基金支付智能審核全覆蓋，嚴把醫保基金安全的第一道防線。對事前已提醒預警但定點醫藥機構未遵從的問題，在事中審核階段要通過人工開展重點審核。對直接結算的異地就醫實行就醫地管理，就醫地經辦機構負責審核在本轄區發生的異地就醫費用。

(二)完善內部管理流程。各級經辦機構要建立健全線上初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全審核流程的管理機制，合理設置各環節審核重點、辦理時限。明確審核人員權限，確保審核過程和審核結果可追溯，規范自由裁量，堵塞審核漏洞。初審、復核、復審崗位設置應相互分離、相互制約、相互監督，根據崗位需要對各環節數據信息進行權限控制，建立各崗位數據訪問、操作、維護、保密等管理制度和有效的信息流轉反饋機制。

健全智能審核和監控提示疑點問題的核查處理機制，加強與定點醫藥機構溝通反饋，健全違規資金拒付和追回流程，確保違法違規問題得到有效處理。

(三)強化統籌地區和定點醫藥機構主動性。要強化統籌地區使用主體責任和主動性，賦予統籌地區醫保部門在規則選用、引擎調用、審核流程、審核人員權限設置等方面充分的自主權限。要加強智能審核和監控管理，與協議管理工作相結合，采取有效措施，激勵定點醫藥機構主動對接智能監管子系統，系統對接情況與定點醫藥機構年度考核等掛鉤。探索對于主動加強智能監管系統應用、開展自查自糾的醫藥機構，給予減少現場檢查頻次等政策。

五、拓展智能監控應用場景

(一)做好門診共濟保障機制改革定點醫藥機構監管。要針對門診共濟保障涉及的基金使用和監管對象行為新特征，通過頻繁門診、頻繁購藥、診斷與患者性別或年齡不符、超量開藥等異常行為，鎖定高風險醫保賬號和人員，并據此查實相關機構和人員違法違規行為。要推動定點零售藥店按要求向醫保部門上傳藥品"進銷存"數據、醫保費用支出明細等信息，確保上傳數據全面、準確、及時。要對定點醫療機構門診醫療服務行為進行事前提醒、事中審核、事后監管。有條件的地區探索加強對定點零售藥店的場景監控。探索建立價格監測機制，加強結算價格聯動。

(二)加強DRG/DIP支付方式下醫保基金智能審核和監控。充分運用醫保結算清單信息異常、結算明細信息異常、疾病診斷編碼異常、手術操作編碼異常、手術操作編碼與性別不符、診斷編碼與手術操作編碼不符等規則，通過結算清單的信息異常提示、診斷編碼與手術操作編碼的校驗關系等，不斷提升DRG/DIP數據質量。要著眼DRG/DIP支付方式監管，加強對高靠分組、低標入院、分解住院、轉嫁費用等監管規則的研究和開發。同時，通過開展病種/病組費用比較分析，重點病種/病組監測，發現醫療服務不足、高編高套等行為疑點。

(三)應用新技術全面賦能基金監管。依托醫保電子憑證、人臉識別等技術開展參保人員、醫保醫師身份真實性認證。加強新技術在智能監控中的應用，推動人工智能向醫療保障監管全面賦能，實現各類疑點的自動抓取、智能研判和快速預警。依托大數據技術推進數據互通、場景互聯，探索以患者為中心歸集診療數據，建立相關主題的大數據模型，加強對高風險人群、機構的誠信畫像以及對欺詐騙保行為的風險識別。開展異地就醫與本地就醫診療行為及費用數據的比對分析，強化異地就醫基金監管。要綜合應用醫療保障智能監控和大數據分析手段，實現線索發現、調查取證、違規處理、結果應用等監管環節線上線下相結合，形成全流程閉環監管。

六、工作要求

(一)加強組織領導。各級醫保部門要充分認識全面推進醫療保障智能監控對提升醫療保障基金監管效能的重要作用，強化省級醫保部門組織領導和統籌地區使用主體責任，統一安排部署，協調推進落實。加強行政監管、信息化建設、經辦實施的工作協同。行政監管部門要牽頭抓總，統籌推進“兩庫”建設、系統落地，確保取得實際應用成效。信息化建設部門要做好系統建設、數據支撐，充分保障業務需求落地。經辦機構要用好智能監管子系統開展智能審核，實時評估反饋“兩庫”應用效果，不斷優化迭代“兩庫”。要主動銜接公安、衛生健康、中醫藥管理、藥品監管、民政、市場監管等相關部門，加強信息交流和數據共享，實現聯動響應。

(二)健全工作機制。國家醫保局將定期調度各地智能審核和監控情況，通報工作進展，將智能審核和監控應用成效納入年度基金監管綜合評價，作為重點評價指標。每年選取30—50個應用成效較好的統籌地區作為"智能審核和監控技術示范",提煉典型做法和有效經驗，適時總結推廣，提高全系統智能監控工作成效。各省級醫保部門要指導轄區內各級醫保部門建立智能審核和監控工作管理機制，加強工作協調與調度通報，指定專人從事智能監管相關工作，加強人員專業能力技能培養，注重在各統籌地區培育智能審核和監控業務骨干。要健全規則、知識上線發布的管理機制，業務人員與信息化人員雙賬號、雙校驗管理，不得將規則、知識啟停用權限交第三方人員單獨行使。

(三)夯實數據基礎。各省級醫保部門要按照《關于進一步明確市縣級醫保部門數據應用模式的通知》(醫保網信辦〔2022〕12號)提出的規范數據應用的模式，為統籌地區醫保部門智能審核和監控、大數據分析提供數據支撐，充分保障統籌地區全面使用、分析本地區醫保結算數據的權限。要強化數據源頭治理，督促定點醫療機構規范填寫《醫療保障基金結算清單》,全量上傳協議管理和基金監管所需數據，并加強醫保信息平臺結算清單校驗功能，提升數據準確性、全面性。健全數據安全工作機制，嚴格按照相關法律法規要求，提高信息安全防護和應急處置能力，確保網絡信息安全。

(四)做好溝通宣傳。各級醫保部門做好銜接配合，強化溝通互動，及時解決工作中遇到的問題。加大政策宣傳解讀力度，強化與定點醫藥機構溝通對接，主動回應社會關切，營造全社會關注并自覺維護醫保基金安全的良好氛圍。智能審核和監控工作中的問題及時向國家醫保局反映。

國家醫療保障局

2023年9月8日