醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法

第一章  總則

第一條為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查，規(guī)范飛行檢查工作，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，制定本辦法。

第二條本辦法所稱醫(yī)療保障基金飛行檢查（以下簡稱飛行檢查），是指國家和省級醫(yī)療保障行政部門組織實施的，對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保經(jīng)辦機構、承辦醫(yī)保業(yè)務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。

第三條飛行檢查應當遵循實事求是、公正文明、程序合法的原則。

第四條國家醫(yī)療保障行政部門負責組織實施全國范圍內(nèi)的飛行檢查。

省級醫(yī)療保障行政部門負責組織實施本行政區(qū)域內(nèi)的飛行檢查。省級醫(yī)療保障行政部門開展的省際聯(lián)合、交叉飛行檢查，應當在啟動前向國家醫(yī)療保障行政部門備案。

第五條醫(yī)療保障行政部門建立與財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、中醫(yī)藥等相關部門溝通機制，加強協(xié)調(diào)配合，必要時可以聯(lián)合相關部門開展飛行檢查。

醫(yī)療保障行政部門可以聘請符合條件的信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方機構和專業(yè)人員協(xié)助開展飛行檢查。

第六條醫(yī)療保障行政部門建立被檢查對象庫和檢查人員庫、專家?guī)欤嵭袆討B(tài)管理。

第七條醫(yī)療保障行政部門應當加強飛行檢查能力建設，按照國家有關規(guī)定，配置飛行檢查必要的檢查設備、執(zhí)法取證裝備，提高飛行檢查質量和效率。

第八條醫(yī)療保障行政部門應當主動接受社會各界對飛行檢查工作的監(jiān)督。

第九條參加飛行檢查的人員應當遵守法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行保密、回避、廉潔等規(guī)定。

第二章  啟動

第十條有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以啟動飛行檢查：

（一）年度工作計劃安排的；

（二）舉報線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的；

（三）醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的；

（四）新聞媒體曝光，造成重大社會影響的；

（五）其他需要開展飛行檢查的情形。

第十一條醫(yī)療保障行政部門原則上采取“雙隨機、一公開”的方式組織開展年度工作計劃安排的飛行檢查。

有本辦法第十條第二項至第五項規(guī)定的情形，可直接開展檢查工作。

第十二條組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應當統(tǒng)籌安排，做好業(yè)務指導和工作保障，派出飛行檢查組開展現(xiàn)場檢查。

飛行檢查組應當由醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員和熟悉醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財務、信息等相關專業(yè)的其他人員組成。

第十三條被檢地醫(yī)療保障行政部門應當配合做好飛行檢查有關工作，及時提供真實、完整、準確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關材料，根據(jù)檢查需要，可派行政執(zhí)法、醫(yī)保稽核人員配合現(xiàn)場檢查工作。

第三章  檢查

第十四條飛行檢查組應當制定飛行檢查的具體實施方案，明確檢查時間、方式、程序、重點、標準以及被檢查對象確定方法等，主動研判風險，視情提出防控預案。

具體實施方案報經(jīng)組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門同意后執(zhí)行。

第十五條飛行檢查組到達檢查現(xiàn)場后，應當向被檢查對象出示執(zhí)法證件及相關工作證件并送達檢查通知書，告知其享有的權利和應盡的義務。

第十六條被檢查對象應當配合飛行檢查工作，明確現(xiàn)場負責人，及時提供真實、有效、完整的文件、記錄、票據(jù)、憑證、數(shù)據(jù)、病歷等相關材料，如實回答飛行檢查組的詢問，并對疑點數(shù)據(jù)和有關問題作出解釋說明、提供證明材料。

必要時，飛行檢查組可以詢問與檢查事項有關的其他單位和個人，要求其對與檢查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料。有關單位和個人應當配合。

第十七條現(xiàn)場檢查應當至少有2名持有執(zhí)法證件的檢查人員參加。現(xiàn)場檢查應當做好文字或者音像記錄，記錄應當及時、準確、完整、有效，客觀真實反映現(xiàn)場檢查情況。

現(xiàn)場檢查應當制作現(xiàn)場筆錄，由當事人或者有關人員以逐頁簽字或者蓋章等方式確認。對有關人員進行詢問的，檢查人員應當制作詢問筆錄，并經(jīng)詢問對象逐頁簽字或者捺印確認。

第十八條現(xiàn)場檢查作出檢查結論前，飛行檢查組應當向被檢查對象反饋檢查的有關情況。被檢查對象有異議的，可以陳述和申辯，補充相關材料。飛行檢查組應當如實記錄、認真審核、充分研判、集體決策，妥善進行爭議問題處理。

第十九條飛行檢查組對被檢查對象不配合檢查、未如實提供相關材料和信息、無正當理由拒不認可檢查結論的，應當如實記錄，并及時移交被檢地醫(yī)療保障行政部門或者其他主管部門依法依規(guī)進行處置。

第二十條現(xiàn)場檢查需增加檢查力量、延長檢查時間的，或者因特殊情況需中止、取消檢查的，飛行檢查組應當報組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門批準。

第二十一條現(xiàn)場檢查結束，飛行檢查組應當與被檢地醫(yī)療保障行政部門就檢查發(fā)現(xiàn)問題的事實是否清楚、證據(jù)是否充分、定性和定量是否準確等事項進行充分溝通，并以相關法律法規(guī)以及國家和被檢查對象所在統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保障政策作為認定違法違規(guī)問題的依據(jù)。

飛行檢查中的重大問題，飛行檢查組應當及時向組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門報告。

第二十二條飛行檢查組應當在飛行檢查結束時形成書面飛行檢查報告，報組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門，并向被檢地醫(yī)療保障行政部門移交飛行檢查相關材料。

第四章  處理

第二十三條被檢地醫(yī)療保障行政部門應當在收到移交材料的30個工作日內(nèi)，將處理進度和整改方案上報組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門，并在處理完結后5個工作日內(nèi)報送書面報告。

被檢地醫(yī)療保障行政部門的處理結果與移交的檢查結果存在較大差異的，應當作出書面解釋。

第二十四條被檢地醫(yī)療保障行政部門應當要求被檢查對象及時整改檢查發(fā)現(xiàn)的問題，依法依規(guī)對反饋意見中涉嫌違法違規(guī)的情形進行處理：

（一）對確有應受行政處罰的違法行為，依法作出行政處罰；

（二）對違反醫(yī)保服務協(xié)議的，交由醫(yī)保經(jīng)辦機構按照協(xié)議約定進行處理；

（三）對涉嫌違紀、職務違法、職務犯罪的問題線索，按規(guī)定移送紀檢監(jiān)察機關；

（四）對涉嫌違反相關法律、法規(guī)、規(guī)章，應當由其他部門處理的，移送相應部門處理；

（五）其他需要進行處理的情形，按規(guī)定處理。

第二十五條組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應當將飛行檢查結果納入對被檢地醫(yī)療保障行政部門工作的綜合評價體系，并對飛行檢查結果處理情況進行督導，適時組織力量開展飛行檢查“回頭看”。

第二十六條針對飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或者長期存在、比較突出的問題，組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門可以約談被檢查對象和相關醫(yī)療保障部門負責人。

被約談對象應當在15個工作日內(nèi)提出整改措施，上報整改情況。其中，對于區(qū)域性、普遍性的問題，被檢查對象所在地醫(yī)療保障部門應組織轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構開展自查自糾。

第二十七條參加飛行檢查的人員有下列情形之一的，應當按照管理權限，由相關部門依法依紀給予處分。涉嫌犯罪的，依法移交司法機關處理：

（一）違反中央八項規(guī)定及其實施細則精神的；

（二）泄露飛行檢查相關情況、舉報人信息和被檢查對象信息、商業(yè)秘密的；

（三）將檢查獲取、知悉的材料和相關信息用于監(jiān)督管理以外的其他目的的；

（四）與被檢查對象或者有關人員有親屬、經(jīng)濟利益和其他利害關系，不執(zhí)行回避要求的；

（五）有其他違法違規(guī)和違紀行為的。

因參加飛行檢查人員的不規(guī)范行為，造成不良影響的，組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應當在一定范圍內(nèi)予以通報。

第二十八條組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門必要時可以將飛行檢查相關結果向同級財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、中醫(yī)藥等相關部門通報。

第二十九條組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應當及時將典型案例向社會公告。

第五章  附則

第三十條本辦法中，被檢地醫(yī)療保障行政部門指組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門的下一級醫(yī)療保障行政部門。

第三十一條本辦法由國家醫(yī)療保障局負責解釋。地市級及以下醫(yī)療保障行政部門可以參照本辦法組織開展檢查。

第三十二條本辦法自2023年5月1日起實施。