“兩高”關于依法懲治醫(yī)保騙保犯罪典型案例一（高某詐騙案——醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表篡改患者檢測報告騙取醫(yī)保基金）

【基本案情】

被告人高某系某醫(yī)藥科技公司醫(yī)藥代表，負責推銷公司用于治療肺癌患者的藥品，每銷售一盒，提成200元至300元。2018年10月，該藥納入國家醫(yī)保目錄，醫(yī)保報銷的條件是相關基因檢測結果為陽性。患者李某診斷為肺癌，手術后自費購買該藥。2020年7月，高某找到李某，聯系檢測機構為李某做基因檢測，檢測結果為陰性。2020年8月至2021年2月，高某明知國家肺癌用藥政策，在北京朝陽中西醫(yī)結合急診搶救醫(yī)院等地，以編造患者基因檢測陽性結果的方式，使患者通過醫(yī)保報銷開藥，造成醫(yī)保基金支出8萬余元。高某退繳全部被騙醫(yī)保基金。

【刑事訴訟過程】

北京市朝陽區(qū)人民檢察院以高某犯詐騙罪提起公訴。北京市朝陽區(qū)人民法院經審理認為，高某以非法占有為目的，虛構基因檢測結果，騙取醫(yī)保基金，數額較大，其行為已構成詐騙罪。高某如實供述所犯罪行，認罪認罰，全額退賠，依法可從輕處罰。據此，依法認定高某犯詐騙罪，判處有期徒刑九個月，并處罰金人民幣一萬元。判決已生效。

【典型意義】

本案系醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表篡改患者檢測報告騙取醫(yī)保基金的典型案例。醫(yī)保基金是公共資源，是保證基本醫(yī)療保險制度正常運轉的首要條件。國家建立健全醫(yī)療保障制度，是為了最大范圍覆蓋需要醫(yī)藥服務的廣大人民群眾，醫(yī)保基金一旦出現嚴重超支，基本醫(yī)療保險制度的保障功能就會隨之削弱甚至崩潰，從而導致無錢看病的現象。醫(yī)保基金的有限性和普惠性決定其無法覆蓋所有藥物，通過規(guī)定醫(yī)保報銷藥品名單和設置準予報銷條件，能有效實現醫(yī)保基金使用的普惠化和持續(xù)化。通過篡改檢測報告等虛假方式，將不符合醫(yī)保報銷條件的藥物進行報銷，擠占了本該用于大多數參保人的公共資源，屬于違法犯罪行為，依法應予打擊。本案中，高某系醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表，為達到銷售藥品以獲取業(yè)績獎金目的，私自接觸患者，偽造虛假的基因檢測陽性報告交給患者，使不符合醫(yī)保報銷政策的患者通過醫(yī)保報銷開藥，造成醫(yī)保基金損失。其行為實質上是通過患者醫(yī)保報銷，由醫(yī)保基金支出購買其銷售的藥品，依法應認定為詐騙犯罪。