見招拆招——欺詐騙保常用的“招式”之一

一、虛假住院

常表現為:

1、住址相同（或相近）的同地方多人同時住院、同時出院。（主要通過體檢或“熟人”介紹入院，通過對患者電話或現場詢問容易查實）；

2、市內醫院大多住院時間短（因害怕檢查，通常選擇周末或大假期間住院，這種通過入出院數據分析容易發現）。

3、多人或同一人多次住院的病歷存在住院病程、檢查、治療基本一個模式，收費項目也十分相似（核對多本病歷，很容易發現）。

此外，以騙取醫保基金為目的吸引輕癥、老年基礎性疾病患者或無病者（體檢為目的）入院治療，而住院期間參保人可能長時間離開醫療機構，未進行相關實質性診療，通過虛構醫藥服務造成醫保基金損失的掛床住院等行為也屬于虛假住院行為。

虛假住院、掛床住院等常發生在盈利性質的醫院，偏遠地區的醫院，對象主要為法律意識淡薄，貪圖小便宜的患者，多為低保、五保、建檔立卡貧困人員、門診特殊疾病人群、單行支付藥品使用人員、血液透析人員等本身經濟壓力也大的人群。

二、偽造檢查報告

常表現為:

1、多份彩超報告采集時間不同，序號、圖像、內容完全一致；

2、多名患者彩超圖像采集時間完全相同；

3、X線攝影圖像為“黑片”“空片”但仍收取費用并用醫保基金結算；

4、X線攝影報告與圖像顯示的檢查部位不符；

5、外檢機構無資質出具 CT 檢查報告；

6、CT收費數量遠超 CT機上影像記錄數量；

7、CT 膠片收費數量遠超實際使用的膠片數量；

8、放射科醫師離職后，仍由該醫師名義出具CT檢查報告；

9、某醫師(多點執業)在其他醫院工作期間，該院仍出具該醫師簽名的 CT 報告；

通過提取病歷、醫務人員排班本、彩超、影像設備中的儲存數據、鎖定病歷書寫中的醫護人員簽名與上班時間是否吻合、同一時間是否有重疊沖突、筆跡是否雷同等，同時通過核查檢查報告單比對彩超、影像儲存數據，記費數量比對彩超、影像數據儲存量等，就能核實檢查的真實性；醫療機構偽造檢查報告十分容易暴露。

此外，醫療機構合作的外檢機構此前飛檢未曾涉及，但今年飛檢暴露了醫療機構利用外檢機構虛構醫療服務的情況。由此，三方外檢機構也將成為醫保稽核檢查的重點內容。

可通過查看院方與三方簽訂的協議、付款憑證、資質報告，備案信息等進行核實。

三、偽造病歷文書

具體情形:

1、無麻醉師執業資格的助理醫師，在手術及麻醉記錄單上偽造麻醉醫師簽名；

2、無醫學影像診斷資質的助理醫師，違規從事超聲診斷工作；

3、多份病歷同一醫師簽名差異大，與“簽名印章圖樣”不符；

4、多點執業的醫師已取消該院執業備案，仍出現該醫師簽名的病歷；

5、簽字醫生的書寫工作量，明顯不合常理；

6、同一醫生同一時間，書寫多份病歷；

7、病歷書寫時間，早于病人入院時間。

可通過勞務合同、工資表、排班表、當事人談話等形式進行核實。

此外，偽造病歷文書還可見于以下幾種形式：

1、為未住院醫療的參保人員編造住院病歷并進行醫保報銷的。

2、將未施行的檢查、治療、手術、藥品等項目通過下達醫囑并在病程記錄、治療記錄、手術記錄、處方等體現相應內容的，增加醫療費用，騙取醫保基金。

3、通過偽造、變造醫療文書達到實施某種檢查、治療、手術、用藥的目的，以享受醫療保險待遇，增加醫保收入。

四、虛構檢驗項目

具體情形:

檢驗科多份檢驗試劑過期、檢驗儀器故障、檢驗醫師未出勤，仍出具檢驗報告。

虛構檢驗項目還可見于以下幾種情形:

1、儀器設備檢測量少于計費數量；

2、檢驗試劑采購和儀器使用使用試劑量小于檢驗報告出具數量，或計費數量；

3、未采購相應檢驗試劑或無檢驗設備，收取對應檢驗費用；

4、未做相關檢驗，出具虛假報告單。

5、多份檢驗報告數據一樣，僅時間不一樣。