見招拆招——欺詐騙保常用的“招式”之二

一、虛構醫藥服務

具體情形:

理療室開展針灸、推拿的人次遠低于醫保結算項目的人次。

虛構醫藥服務還可見于以下幾種情形:

1、有設施設備，治療記費人次、頻次、時長超過醫用治療儀器設備一天最高治療核定工作量；

2、未做治療，出具虛假治療單，收取治療費用，納入醫保結算；

3、無治療相關的醫用儀器設備，收取對應治療費用。

4、同一部位同一時間點進行兩種及以上的儀器治療、中醫理療及檢查等情形（治療時間登記不合邏輯）。

5、截留藥品，通過少配藥或不配藥獲得多余藥品，并就做他用或再次進入就用領域，以騙取醫保基金。如虛增病種開具藥品，實際未給患者配藥或使用；夸大病情，加大處方量多開藥，實際少配藥或不配藥；不遵醫囑配藥，少配藥或不配藥。

二、虛構職工醫保門診統籌服務

具體情形:

在未開展檢查、治療情況下，年底為在職職工或家屬、親戚朋友集中進行門診統籌結算。

三、串換診療項目、耗材

具體情形:

1、以騙保為目的，如將牙冠修復、烤瓷牙等自費項目和耗材，串換為關節鏡手術治療收費并結算。

還可見于有意識的串換行為，如：

1、將沒有醫療服務項目及收費標準的項目串換為醫保可報銷的目錄內診療項目；

2、將自費項目串換為醫保可報銷項目；

3、將醫療服務低收費項目串換為高收費項目；

4、將耗材串換為醫療服務項目；

5、將目錄外或低收費耗材串換為醫保報銷的高收費耗材。

四、誘導住院

具體情形:

1、通過車接車送、免費住院、免費旅游、包吃包住，給介紹患者住院的職工提成、給住院患者按比例返現等方式誘導住院；

2、以免費治療等名義誘導無病或輕癥的農村五保老人住院治療。

3、通過回扣、醫托（委派人員或通過中介人）、虛假宣傳等手段招攬或推介參保患者的；

4、通過體檢、義診招攬或夸大病情吸收參保人員住院；

5、通過贈送、充值儲值卡、購物卡、返還現金等方式招攬參保人員住院；

6、通過提供免費食宿、接送、贈送免費健康檢查或治療招攬參保員住院的。