國家醫(yī)保局飛行檢查發(fā)現(xiàn)部分定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾嚴重不到位

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，容不得任何人貪墨侵占。《國務院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》強調(diào)，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責任，要求定點醫(yī)藥機構(gòu)及時開展自查自糾。今年，國家醫(yī)保局總結(jié)歷年檢查情況，形成定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)問題清單，引導定點醫(yī)療機構(gòu)主動對照自查，通過自我管理提升醫(yī)保基金使用規(guī)范化水平，這是引導定點醫(yī)療機構(gòu)落實自我管理主體責任的重要舉措，是醫(yī)保基金監(jiān)管寬嚴相濟理念的重要體現(xiàn)，是賦能定點醫(yī)療機構(gòu)的重要方式。在今年飛行檢查中，國家醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機構(gòu)對自查自糾敷衍應付，對已提供清單的問題不主動自查整改，履行自我管理的主體責任嚴重不到位。現(xiàn)將部分典型問題公布如下：

一、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院。經(jīng)查，該院存在82項問題，違法違規(guī)金額3466.7萬元，但該院自查自糾退回醫(yī)保基金金額為0（飛檢結(jié)束2周后，該院退回3.23萬元），自查自糾嚴重不到位；并且部分問題此前已被檢查指出，但該院未徹底整改，本次檢查時仍大面積廣泛存在，屢查屢犯。典型問題有：一是超標準收費。如“貼敷治療”應按“創(chuàng)面”收費，1個創(chuàng)面收費1次，但該院按貼敷的耗材數(shù)量收費。該院病理診斷、細菌培養(yǎng)等存在類似問題，涉及費用423.9萬元。二是過度診療。如“糖化血紅蛋白”臨床上作為糖尿病監(jiān)測指標，該指標在8—12周內(nèi)比較穩(wěn)定，短期不會發(fā)生明顯變化，反復檢測意義不大，但該院對短期住院患者，一次住院多次開展“糖化血紅蛋白”檢測。又如“C-反應蛋白”與“超敏C反應蛋白”均可評估感染程度，臨床意義基本相同，一般根據(jù)需要選擇其一進行檢測，但該院對大量患者同時開展上述兩種檢測。這些行為相當于1天內(nèi)多次測身高，1天內(nèi)采用多種方式測身高，臨床價值不高，浪費醫(yī)療資源。該院多種基因檢測、糞寄生蟲卵集卵鏡檢、紅細胞抗體篩查、乙肝丙肝檢測等均存在類似問題，涉及費用535.5萬元。三是分解收費。如醫(yī)院開展全腹部CT檢查，應收取1次“全腹部CT平掃”費用。但該院在開展上述檢查時，按照上腹、中腹、下腹收取三次平掃費用，三次費用總和大于1次“全腹部CT平掃”費用。該院腸粘連松解術(shù)、乳腺區(qū)段切除術(shù)等項目均存在類似問題，涉及費用192.4萬元。該院還存在其他違法違規(guī)問題。

二、江西省九江市第一人民醫(yī)院。經(jīng)查，該院存在42項問題，違法違規(guī)金額592.8萬元，但該院僅自查自糾退回醫(yī)保基金1.96萬元。典型問題有：一是過度診療。如1次住院，無指征開展4次梅毒、3次丙肝檢測，臨床意義不大，浪費醫(yī)療資源，損害患者健康。二是超標準收費。如角膜曲率測量、人工晶體度數(shù)測量、視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)按“次數(shù)”收費，一名患者接受1次測量或治療收費1次。但該院隨意超出標準收費，有的患者左眼收費1次、右眼收費1次；有的收費3—4次。該院氣壓治療、彩超等項目均存在類似問題，涉及費用82萬元。三是重復收費。脊髓神經(jīng)根松解、椎板切除減壓是椎間融合器植入植骨融合術(shù)的過程性操作，相關(guān)費用已含在“椎間融合器植入植骨融合術(shù)”價格中，不得額外收取。但該院開展椎間融合器植入植骨融合術(shù)，已對應收費的同時，重復收取脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)、減壓術(shù)費用。這相當于計算機維修，不僅收取維修費，還收取計算機開機、登錄費。該院介入治療、血液透析等存在類似問題，涉及費用214.8萬元。該院還存在其他違法違規(guī)問題。

三、吉林省長春市中醫(yī)院。經(jīng)查，該院存在38項問題，違法違規(guī)金額1638.7萬元，但該院僅自查自糾退回醫(yī)保基金120.1萬元。典型問題有：一是超標準收費。如“骨密度測定”應按“測定次數(shù)”收費，但該院按實際檢測部位收費，一次測定在腰椎、髖部、前臂等不同部位測定，按部位多次收費。又如“小針刀治療”應按“每個治療部位”收費，但該院按照“進針點、穴位反應點、痛點”進行收費，某患者頸腰2個部位治療，收費清單卻按痛點收費23次。該院病理診斷、B超檢查等均存在類似問題，涉及費用440.7萬元。二是過度診療。該院部分患者，同一天通過“血氣分析”檢驗套餐開展1次鉀、鈉、氯數(shù)值測定，再通過“血生化”檢驗套餐開展1次鉀、鈉、氯數(shù)值測定，同一天內(nèi)兩次檢測數(shù)值相近，臨床意義不大。該院快速血漿反應素試驗等存在類似問題，涉及費用187.5萬元。三是重復收費。氣管插管是部分全身麻醉操作的過程性步驟，其費用已包含在“全身麻醉”價格內(nèi)，不得額外收費。該院開展全麻，已收取“全身麻醉”費用，但仍然收取“氣管插管術(shù)”費用，屬于重復多收費。該院介入治療、導尿等項目也存在類似問題，涉及費用55.5萬元。該院還存在其他違法違規(guī)問題。

四、河北省石家莊市人民醫(yī)院。經(jīng)查，該院存在86項問題，違法違規(guī)金額2000.9萬元，但該院僅自查自糾退回醫(yī)保基金108.2萬元。典型問題有：一是過度診療。促卵泡刺激素、促黃體生成素、泌乳素、雌二醇、孕酮睪酮、人絨毛膜促性腺激素測定，主要作為青春期發(fā)育指標、正常妊娠診斷、妊娠異常監(jiān)測、男性生殖障礙等診斷依據(jù)。但該院為2500多名60歲以上患者開展上述性激素檢測，幾乎沒有臨床意義。該院甲狀腺素、癌胚抗原檢測等項目存在類似問題，涉及費用111.8萬元。二是超標準收費。如“換藥”應按照傷口大小，區(qū)分小換藥、中換藥、大換藥、特大換藥四個檔次收費。其中，大換藥一般用于感染傷口、縫合11—30針或創(chuàng)面長度大于5厘米的傷口。該院開展腔鏡類微創(chuàng)類手術(shù)，創(chuàng)面較小，但術(shù)后按“大換藥”標準收取換藥費用。這相當于消費者購買小瓶礦泉水，但商店按桶裝水收費。該院腫瘤抗原測定、氧氣吸入等存在類似問題，涉及費用347.2萬元。三是重復收費。如“冠狀動脈內(nèi)膜旋磨術(shù)”，指使用高速轉(zhuǎn)頭將冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊、鈣化組織碾磨成微粒，將阻塞血管腔的斑塊消除，進而治療冠心病，術(shù)后可根據(jù)患者需要置入冠脈支架。按照規(guī)定，術(shù)后支架置入費用已包含在“冠狀動脈內(nèi)膜旋磨術(shù)”價格中，不得額外收取，但該院違反規(guī)定重復多收支架置入費用。這相當于外出就餐，餐廳收了米飯費用，還要收煮飯的“水錢”。該院靜脈營養(yǎng)治療、護理、麻醉等項目均存在類似問題，涉及費用1427.2萬元。該院還存在其他違法違規(guī)問題。

五、甘肅醫(yī)學院附屬醫(yī)院（平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院）。經(jīng)查，該院存在34項問題，違法違規(guī)金額979.4萬元，但該院僅自查自糾退回醫(yī)保基金87.4萬元。從檢查情況看，該院過度診療問題比較普遍。如β2微球蛋白是診斷腎臟疾病的重要指標，但該院向6萬多名無腎臟疾病風險的患者普遍開展“β2微球蛋白測定”。又如胱抑素主要用于腎小球濾過功能微小損傷、糖尿病腎病、高血壓腎病及其他腎小球早期損傷的診斷及預后判斷，但該院向近4萬名無腎臟疾病風險的患者普遍開展“胱抑素測定”。再如血漿D－二聚體用于診斷深靜脈血栓、肺栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血、重癥肝炎，或作為溶栓效果的觀察指標，但該院對1萬多名無凝血功能障礙和血栓風險的患者大量開展“血漿D－二聚體測定”。

六、山東省濟南腎病醫(yī)院。經(jīng)查，該院存在10項問題，違法違規(guī)金額112.3萬元，但該院自查自糾退回醫(yī)保基金的金額為0。典型問題有：一是過度診療。“他克莫司膠囊”用于預防、治療肝臟或腎臟移植術(shù)后應用其他免疫抑制藥物無法控制的移植物排斥反應，該院對無上述適應癥的患者使用他克莫司。二是重復收費。按照規(guī)定，血液濾過、血液透析濾過等治療項目價格中已包含透析液、置換液費用，不得額外收費。但該院開展血液濾過、血液透析濾過或血液透析治療時，重復收取低鈣腹膜透析液、血液濾過置換液等費用。

七、黑龍江省黑河市五大連池福康醫(yī)院。經(jīng)查，該院存在25項問題，違法違規(guī)金額77.9萬元，但該院自查自糾退回醫(yī)保基金的金額為1.9萬元。典型問題有：一是串換項目。該院采用膠體金法測定丙肝抗體，但按照特異性更強、敏感度更高的化學發(fā)光法進行收費。二是超標準收費。彩超檢查腹膜后腫物應按照30元/次收費，但該院按照100元/次進行收費。三是超范圍執(zhí)業(yè)。該院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》執(zhí)業(yè)范圍不包括腫瘤科，但超范圍開展腫瘤靶向藥化療活動。

下一步，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾情況開展抽查復查，對自查自糾嚴重不到位的定點醫(yī)療機構(gòu)，違法違規(guī)問題屢查屢犯、拒不整改的定點醫(yī)療機構(gòu)，將依法依規(guī)從嚴從重處理，并予以公開曝光。各定點醫(yī)療機構(gòu)要持續(xù)開展自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)問題、退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，切實履行好自我管理主體責任。