國家醫保局啟動2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作

定點醫藥機構開展醫保基金使用情況自查自糾，是按照《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》要求，落實自我管理主體責任的具體表現，是規范自身診療服務行為、規范醫保基金使用行為的重要舉措，更是守護人民群眾“看病錢”“救命錢”最直接的路徑。2024年，國家醫療保障局按照寬嚴相濟的醫保基金監管理念，首次在全國范圍組織開展定點醫療機構自查自糾工作。多數定點醫療機構積極響應，主動退回違法違規使用的醫保基金，自我管理的主動性、積極性以及醫保基金使用的規范性顯著提升。為持續推進醫保基金安全規范使用，國家醫療保障局根據歷年檢查情況，梳理總結了定點醫療機構腫瘤、麻醉、重癥醫學等領域以及定點零售藥店的常見問題，制發問題清單，于即日起啟動2025年定點醫藥機構自查自糾工作。

今年定點醫藥機構自查自糾工作有三方面特點：

一是范圍更廣。自查自糾的主體，從定點醫療機構一類主體，延伸至定點醫療機構和定點零售藥店兩類主體。定點醫療機構自查自糾的范圍，從心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗等6個領域，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫學3個領域，形成9個領域對照自查的問題清單。

二是更加精細。問題清單的顆粒度更細，要求各地在國家醫療保障局制發問題清單基礎上，結合本地醫保管理政策進行本地化部署，同時舉一反三、豐富細化，形成更有針對性、更加全面、更易操作、更適配本地的定點醫藥機構自查自糾問題清單。自查自糾的組織形式更細，明確各級醫保部門主動開展數據分析，向定點醫藥機構推送數據篩查結果，幫助定點醫藥機構自查自糾更加精準高效。自查自糾的結果要求更細，明確定點醫藥機構要及時退回違規使用的醫保基金。

三是寬嚴相濟。2025年4月起，國家醫療保障局將對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查，并繼續按照寬嚴相濟原則開展后續處置。對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫藥機構，予以從重處理、公開曝光；按照有關要求與紀檢監察機關加強信息貫通；對相關人員，按照《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》的要求，進行支付資格記分管理。

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，容不得任何人貪墨侵占。開展定點醫藥機構自查自糾，是醫保部門引導定點醫藥機構強化自我管理、實現高質量發展的重要方式。希望廣大定點醫藥機構提高思想認識、強化責任擔當，主動扎實做好2025年自查自糾工作，也歡迎社會各界、新聞媒體、廣大群眾予以監督。