“兩高”關(guān)于依法懲治醫(yī)保騙保犯罪典型案例（四）

高某詐騙案——醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表篡改患者檢測報(bào)告騙取醫(yī)保基金

【基本案情】

被告人高某系某醫(yī)藥科技公司醫(yī)藥代表，負(fù)責(zé)推銷公司用于治療肺癌患者的藥品，每銷售一盒，提成200元至300元。2018年10月，該藥納入國家醫(yī)保目錄，醫(yī)保報(bào)銷的條件是相關(guān)基因檢測結(jié)果為陽性。患者李某診斷為肺癌，手術(shù)后自費(fèi)購買該藥。2020年7月，高某找到李某，聯(lián)系檢測機(jī)構(gòu)為李某做基因檢測，檢測結(jié)果為陰性。2020年8月至2021年2月，高某明知國家肺癌用藥政策，在北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救醫(yī)院等地，以編造患者基因檢測陽性結(jié)果的方式，使患者通過醫(yī)保報(bào)銷開藥，造成醫(yī)保基金支出8萬余元。高某退繳全部被騙醫(yī)保基金。

【刑事訴訟過程】

北京市朝陽區(qū)人民檢察院以高某犯詐騙罪提起公訴。北京市朝陽區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，高某以非法占有為目的，虛構(gòu)基因檢測結(jié)果，騙取醫(yī)保基金，數(shù)額較大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。高某如實(shí)供述所犯罪行，認(rèn)罪認(rèn)罰，全額退賠，依法可從輕處罰。據(jù)此，依法認(rèn)定高某犯詐騙罪，判處有期徒刑九個月，并處罰金人民幣一萬元。判決已生效。

【典型意義】

本案系醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表篡改患者檢測報(bào)告騙取醫(yī)保基金的典型案例。醫(yī)保基金是公共資源，是保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的首要條件。國家建立健全醫(yī)療保障制度，是為了最大范圍覆蓋需要醫(yī)藥服務(wù)的廣大人民群眾，醫(yī)保基金一旦出現(xiàn)嚴(yán)重超支，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障功能就會隨之削弱甚至崩潰，從而導(dǎo)致無錢看病的現(xiàn)象。醫(yī)保基金的有限性和普惠性決定其無法覆蓋所有藥物，通過規(guī)定醫(yī)保報(bào)銷藥品名單和設(shè)置準(zhǔn)予報(bào)銷條件，能有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金使用的普惠化和持續(xù)化。通過篡改檢測報(bào)告等虛假方式，將不符合醫(yī)保報(bào)銷條件的藥物進(jìn)行報(bào)銷，擠占了本該用于大多數(shù)參保人的公共資源，屬于違法犯罪行為，依法應(yīng)予打擊。本案中，高某系醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表，為達(dá)到銷售藥品以獲取業(yè)績獎金目的，私自接觸患者，偽造虛假的基因檢測陽性報(bào)告交給患者，使不符合醫(yī)保報(bào)銷政策的患者通過醫(yī)保報(bào)銷開藥，造成醫(yī)保基金損失。其行為實(shí)質(zhì)上是通過患者醫(yī)保報(bào)銷，由醫(yī)保基金支出購買其銷售的藥品，依法應(yīng)認(rèn)定為詐騙犯罪。