大數據“加持”醫保基金監管 人民群眾的“救命錢”這樣守護

近日，國務院辦公廳印發《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，《意見》指出，加強醫保基金使用常態化監管，對保障醫保基金安全運行、提高基金使用效率、規范醫療服務行為、減輕群眾看病就醫負擔具有重要意義。如何加強醫保基金常態化監管呢？

堅決守住基金的安全底線

醫保基金是人民群眾的“救命錢”，近年來，通過飛行檢查、專項整治和日常監管相結合，推動形成了醫保基金監管的高壓態勢。目前，定點醫藥機構明目張膽的騙保行為有所遏制，但“跑冒滴漏”等老問題尚未有效根治。隨著醫保領域改革深入推進，違法違規新問題日益凸顯，醫保基金監管形勢依然嚴峻復雜，亟需建立健全常態化監管的制度和方法，堅決守住基金的安全底線。

國家醫療保障局基金監管司副司長 顧榮：（第一個特點是）有些騙保行為現在是從臺前轉到了幕后，手段更隱蔽，造假也更專業，查處的難度也就更大了。第二個特點是好解決的問題逐步得到解決，還有很多難題還要我們尋找解決的辦法。隨著我們監管向縱深不斷推進，基層醫療機構的監管，長護險，互聯網醫療監管等等都是必須加快解決的問題。第三個特點就是過去的挑戰依然存在，同時新情況、新問題不斷涌現。隨著現在便民服務、異地就醫的深入推進，門診共濟改革的實施、監管的工作量和難度也進一步加大，所以為了加快構建全方位、多層次、立體化的醫保基金監管體系，針對現實中面臨的突出的難點問題，著眼于構建長效機制，出臺實施意見。

明確醫保監管各方職責 形成監管合力

《意見》提出要明確醫保基金監管各方職責，包括強化醫保行政部門監管責任，強化醫保經辦機構審核檢查責任，強化定點醫藥機構自我管理主體責任，強化行業部門主管責任，強化地方政府屬地監管責任，形成監管合力，為醫保基金使用常態化監管工作提供有力保障。

國家醫療保障局基金監管司副司長 顧榮：專門強調要強化定點醫藥機構自我管理的主體責任，因為定點醫藥機構是醫保基金使用的主體，就需要定點醫藥機構建立健全與醫保基金使用相關的內部管理制度，合理規范地使用醫保基金，要強化行業部門主管責任，各部門按照職責分工落實相關監管職責，還特別強調了要強化地方政府屬地監管責任，要求地方各級人民政府對本行政區域內醫保基金的使用負領導責任，統籌區域內各部門資源，形成監管合力，真正為我們的醫保基金監管提供堅強有力的保障。

創新監管方式 追查違法違規行為

針對當前監管形式，《意見》還明確提出要成體系地推進基金監管工作。強化智能監控和大數據監管應用，構建事前提醒、事中審核、事后監管全流程的技術防線。

目前，依托全國統一的醫保信息平臺，醫保監管充分運用醫保智能監管子系統，加強對醫保基金使用行為的實時動態跟蹤。通過大數據分析鎖定醫保基金使用違法違規行為，解決監管面廣、工作量大而監管人手不足的矛盾。

國家醫療保障局基金監管司副司長 顧榮：我們所要監管藥品的目錄，現在大概是2967種，另外還有892種中藥飲片。而我們的監管力量大概是什么呢？省一級平均從事監管工作的同志是4到6人。市一級大概是2到3人。縣一級就更少了。我們覺得必須創新監管方式。所以去年，我們也開始著手研究通過大數據監管的方式來解決現實中面臨的挑戰和難題，我們研究開發了比方說虛假住院、醫保藥品倒賣、醫保電子憑證套現、重點藥品監測分析等大數據模型，并與公安部門積極推行線索的查辦，目前取得了一些初步的成效。

國家醫療保障局基金監管司副司長 顧榮：大數據監管再精準，最終還是要靠地方醫保部門，認真履職去主動查處。去年在辦理大數據線索的過程中，有些地方就認真履職，到最后查出來的金額是發下去線索金額的10倍，就是一種舉一反三，擴大這種成果，小切口取得大成效。

建立健全監督管理機制 形成合力破解難題

《意見》明確要進一步建立健全監督管理機制，強化協議、行政、司法綜合運用，破解各類監管難題。推進信息互通共享，加強行政執法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接。對涉嫌違紀和職務違法、職務犯罪的問題線索及時移送紀檢監察機關。

國家醫療保障局基金監管司副司長 顧榮：加強醫保基金監管，確實要加強各部門的協同配合。形成監管的合力。僅去年一年，國家醫保局與公安部、衛健委聯合開展打擊欺詐的專項整治。抓獲犯罪嫌疑人達到7000多人，涉案金額超過10億元。今年的專項整治，最高人民檢察院和財政部也加入進來，我們現在是五部門聯合開展打擊欺詐騙保的專項整治，進一步加強協同配合，一定可以取得更好的成效，共同守護好老百姓的看病錢、救命錢。