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高陵區(qū)慢性病患者：
根據(jù)《西安市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步做好我市基本醫(yī)療保險門診慢性病工作的通知》（市醫(yī)保發(fā)〔2020〕117號）文件精神，為切實保障我區(qū)門診慢性病參保患者醫(yī)保待遇正常享受，現(xiàn)就2025年度門診慢性病資復(fù)審有關(guān)事項通知如下：
一、門診慢性病復(fù)審病種（13種）
對13種門診慢性病病種實行兩年一復(fù)審，申報范圍為2023年度資格認(rèn)定通過或以前年度經(jīng)過復(fù)審認(rèn)定通過的，現(xiàn)在正常享受門診慢性病資格待遇的參保人員。
復(fù)審病種包括：
1、甲狀腺功能減退癥；2、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；3、癲癇；4、紫癜性腎炎；5、硬皮病；6、視神經(jīng)萎縮；7、骨髓增生異常綜合癥；8、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；9、特發(fā)性血小板減少性紫癜；10、巨趾癥；11、慢性活動性肝炎；12、多耐藥肺結(jié)核；13、少年兒童生長激素缺乏癥。
二、復(fù)審病種申請攜帶資料
1、《西安市基本醫(yī)療保險門診慢性病申請鑒定表》；
2、門診慢性病參保患者近兩年的住院病歷或近一年來兩次二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療病歷、相關(guān)檢查化驗單原件（個人留存復(fù)印件）及需要繼續(xù)用藥治療的證明材料。
三、慢性病復(fù)審指定醫(yī)院
1、西安市高陵區(qū)醫(yī)院；
2、西安市高陵區(qū)中醫(yī)醫(yī)院；
3、西安市寶石花長慶醫(yī)院（長慶油田職工醫(yī)院）；
4、西安高陵太和綜合醫(yī)院；
5、西安高陵濟(jì)誠中醫(yī)醫(yī)院。
四、復(fù)審時間及流程
1、復(fù)審資料提交階段
2024年11月11日——2024年12月15日
慢性病患者需復(fù)審人員就近選擇慢性病復(fù)審指定醫(yī)院，由個人將復(fù)審資料提交至指定醫(yī)院醫(yī)保辦。
2、復(fù)審慢性病資格認(rèn)定階段
2024年12月16日——2024年12月31日
五、注意事項
1、上述慢性病病種需兩年進(jìn)行一次復(fù)審，復(fù)審病種認(rèn)定通過后待遇享受期延續(xù)兩年，本次慢性病復(fù)審病種認(rèn)定通過后，待遇享受期為2025年1月1日至2026年12月31日；
2、復(fù)審病種需在慢性病待遇享受期滿前三個月內(nèi)進(jìn)行申請；
3、需要復(fù)審病種未按規(guī)定時間進(jìn)行復(fù)審或復(fù)審未通過，不再享受門診慢性病報銷政策。
西安市高陵區(qū)醫(yī)療保障局
2024年11月11日
西安市基本醫(yī)療保險門診慢性病申請鑒定表
職工醫(yī)保 /城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | ||||||
姓名 | 性別 | 年齡 | ||||
身份證號碼 | 參保所屬地 | 聯(lián)系電話 | ||||
單位名稱 | （居民不填） | |||||
申請病種 （○為需復(fù)審病種） | □惡性腫瘤門診治療 □尿毒癥期 □器官移植抗排異檢查及輔助用藥 □白血病門診治療 □血友病 □腦癱 □再生障礙性貧血 ○兒童生長激素缺乏癥 | |||||
□肝硬化失代償期 □帕金森氏綜合征 □苯丙酮尿癥 □腎病綜合征 □強(qiáng)直性脊柱炎 □精神病 □類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 □肝豆?fàn)詈俗冃?□慢性阻塞性肺疾病 □冠心病 □腦血管病恢復(fù)期 □慢性腎功能衰竭 □高血壓合并腦出血 □阿爾茨海默病 □慢性腎小球腎炎 □肺源性心臟病 ○特發(fā)性血小板減少性紫癜 ○系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ○慢性活動性肝炎 | ||||||
□糖尿病伴有并發(fā)癥 □風(fēng)濕性心臟病 □高血壓并發(fā)癥 □擴(kuò)張型心肌病 □低磷性佝僂病 ○紫癜性腎炎 ○視神經(jīng)萎縮 ○甲狀腺功能減退癥 ○甲狀腺功能亢進(jìn)癥 ○肺結(jié)核（耐多藥） ○骨髓增生異常綜合征 ○巨趾癥 ○癲癇 ○硬皮病﹝硬斑病﹞ | ||||||
□大骨節(jié)病 □氟骨病 □克山病 | ||||||
申請人簽字 | ||||||
專家鑒定 意見 | 通過 /不通過 鑒定專家1： 年 月 日 | 通過 /不通過 鑒定專家2： 年 月 日 | ||||
定點醫(yī)療（醫(yī)保經(jīng)辦）機(jī)構(gòu)鑒定意見 （公章） | 經(jīng)辦人： 年 月 日 | |||||
備注 | 1.門診慢性病初次資格認(rèn)定通過后,自認(rèn)定通過次月起開始生效；2.慢性病參保人員需選擇提供門診慢性病直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（醫(yī)院和藥店）持醫(yī)保電子憑證或社保卡（城鄉(xiāng)居民可持本人身份證）就診或購藥；3.定點零售藥店購藥需持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的用藥處方，在處方有效期內(nèi)進(jìn)行購藥；4.經(jīng)單位向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交資格認(rèn)定資料的，需在此表空白處加蓋單位公章。 | |||||
附件：西安市基本醫(yī)療保險門診慢性病申請鑒定表.doc
陜公網(wǎng)安備61012602000021號