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高陵區慢性病患者：
根據《西安市醫療保障局關于進一步做好我市基本醫療保險門診慢性病工作的通知》（市醫保發〔2020〕117號）文件精神，為切實保障我區門診慢性病參保患者醫保待遇正常享受，現就2025年度門診慢性病資復審有關事項通知如下：
一、門診慢性病復審病種（13種）
對13種門診慢性病病種實行兩年一復審，申報范圍為2023年度資格認定通過或以前年度經過復審認定通過的，現在正常享受門診慢性病資格待遇的參保人員。
復審病種包括：
1、甲狀腺功能減退癥；2、甲狀腺功能亢進癥；3、癲癇；4、紫癜性腎炎；5、硬皮病；6、視神經萎縮；7、骨髓增生異常綜合癥；8、系統性紅斑狼瘡；9、特發性血小板減少性紫癜；10、巨趾癥；11、慢性活動性肝炎；12、多耐藥肺結核；13、少年兒童生長激素缺乏癥。
二、復審病種申請攜帶資料
1、《西安市基本醫療保險門診慢性病申請鑒定表》；
2、門診慢性病參保患者近兩年的住院病歷或近一年來兩次二級以上定點醫療機構門診治療病歷、相關檢查化驗單原件（個人留存復印件）及需要繼續用藥治療的證明材料。
三、慢性病復審指定醫院
1、西安市高陵區醫院；
2、西安市高陵區中醫醫院；
3、西安市寶石花長慶醫院（長慶油田職工醫院）；
4、西安高陵太和綜合醫院；
5、西安高陵濟誠中醫醫院。
四、復審時間及流程
1、復審資料提交階段
2024年11月11日——2024年12月15日
慢性病患者需復審人員就近選擇慢性病復審指定醫院，由個人將復審資料提交至指定醫院醫保辦。
2、復審慢性病資格認定階段
2024年12月16日——2024年12月31日
五、注意事項
1、上述慢性病病種需兩年進行一次復審，復審病種認定通過后待遇享受期延續兩年，本次慢性病復審病種認定通過后，待遇享受期為2025年1月1日至2026年12月31日；
2、復審病種需在慢性病待遇享受期滿前三個月內進行申請；
3、需要復審病種未按規定時間進行復審或復審未通過，不再享受門診慢性病報銷政策。
西安市高陵區醫療保障局
2024年11月11日
西安市基本醫療保險門診慢性病申請鑒定表
職工醫保 /城鄉居民醫保 | ||||||
姓名 | 性別 | 年齡 | ||||
身份證號碼 | 參保所屬地 | 聯系電話 | ||||
單位名稱 | （居民不填） | |||||
申請病種 （○為需復審病種） | □惡性腫瘤門診治療 □尿毒癥期 □器官移植抗排異檢查及輔助用藥 □白血病門診治療 □血友病 □腦癱 □再生障礙性貧血 ○兒童生長激素缺乏癥 | |||||
□肝硬化失代償期 □帕金森氏綜合征 □苯丙酮尿癥 □腎病綜合征 □強直性脊柱炎 □精神病 □類風濕性關節炎 □肝豆狀核變性 □慢性阻塞性肺疾病 □冠心病 □腦血管病恢復期 □慢性腎功能衰竭 □高血壓合并腦出血 □阿爾茨海默病 □慢性腎小球腎炎 □肺源性心臟病 ○特發性血小板減少性紫癜 ○系統性紅斑狼瘡 ○慢性活動性肝炎 | ||||||
□糖尿病伴有并發癥 □風濕性心臟病 □高血壓并發癥 □擴張型心肌病 □低磷性佝僂病 ○紫癜性腎炎 ○視神經萎縮 ○甲狀腺功能減退癥 ○甲狀腺功能亢進癥 ○肺結核（耐多藥） ○骨髓增生異常綜合征 ○巨趾癥 ○癲癇 ○硬皮病﹝硬斑病﹞ | ||||||
□大骨節病 □氟骨病 □克山病 | ||||||
申請人簽字 | ||||||
專家鑒定 意見 | 通過 /不通過 鑒定專家1： 年 月 日 | 通過 /不通過 鑒定專家2： 年 月 日 | ||||
定點醫療（醫保經辦）機構鑒定意見 （公章） | 經辦人： 年 月 日 | |||||
備注 | 1.門診慢性病初次資格認定通過后,自認定通過次月起開始生效；2.慢性病參保人員需選擇提供門診慢性病直接結算服務的定點醫藥機構（醫院和藥店）持醫保電子憑證或社保卡（城鄉居民可持本人身份證）就診或購藥；3.定點零售藥店購藥需持定點醫療機構醫師開具的用藥處方，在處方有效期內進行購藥；4.經單位向醫保經辦機構提交資格認定資料的，需在此表空白處加蓋單位公章。 | |||||
陜公網安備61012602000021號