高陵區(qū)崇皇街道三灣工業(yè)高陵科技創(chuàng)新谷廠房項目
“10·12”一般砸壓事故調(diào)查報告

2024年10月12日11時許，我區(qū)崇皇街道三灣工業(yè)高陵科技創(chuàng)新谷廠房項目施工現(xiàn)場，工人王某來在調(diào)試鋼柱垂直度時，旁邊放置的橫梁傾倒壓中王某來，導(dǎo)致王某來死亡。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第十九條、第二十二條之規(guī)定，高陵區(qū)崇皇街道三灣工業(yè)高陵科技創(chuàng)新谷廠房項目“10·12”一般砸壓事故調(diào)查組。調(diào)查組組長由區(qū)應(yīng)急管理局局長陸勝利擔(dān)任,副組長由區(qū)應(yīng)急管理綜合執(zhí)法大隊大隊長扈普擔(dān)任。調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急管理局、公安高陵分局、區(qū)總工會、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、涇河工業(yè)園區(qū)管委會、崇皇街辦及相關(guān)專家組成，并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委參加，對此次事故進(jìn)行了全面細(xì)致的調(diào)查。調(diào)查組下設(shè)綜合組、技術(shù)組、管理組、追責(zé)組等4個小組。調(diào)查組堅持依法依規(guī)、實事求是、尊重科學(xué)的原則，對事故進(jìn)行了細(xì)致的調(diào)查、取證和分析。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，高陵區(qū)崇皇街道三灣工業(yè)高陵科技創(chuàng)新谷廠房項目“10·12”一般砸壓事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

1.天津某某建筑工程有限公司，成立于2018年07月31日，類型為有限責(zé)任公司，注冊資本伍仟萬元人民幣，法定代表人為任某同。經(jīng)營范圍：建設(shè)工程施工；輸電、供電、受電電力設(shè)施的安裝、維修和試驗。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項目：土石方工程施工；園林綠化工程施工；機械設(shè)備租賃；勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；建筑材料銷售；市政設(shè)施管理。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）

2.某建設(shè)集團有限公司，成立于1995年05月23日，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊資本壹億零貳佰萬元人民幣，法定代表人為魏某業(yè)。經(jīng)營范圍包括一般項目：園林綠化工程施工；體育場地設(shè)施工程施工；土石方工程施工；對外承包工程；普通機械設(shè)備安裝服務(wù)；金屬門窗工程施工；漁港漁船泊位建設(shè)；家具安裝和維修服務(wù)；家用電器安裝服務(wù)。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）許可項目：輸電、供電、受電電力設(shè)施的安裝、維修和試驗；地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工；文物保護(hù)工程施工；房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施項目工程總承包；建筑智能化工程施工；民用核安全設(shè)備安裝；建設(shè)工程施工；燃?xì)馊紵骶甙惭b、維修；住宅室內(nèi)裝飾裝修；施工專業(yè)作業(yè)；建筑勞務(wù)分包；消防設(shè)施工程施工；建筑物拆除作業(yè)（爆破作業(yè)除外）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以審批結(jié)果為準(zhǔn)）

（二）合同簽訂情況

2024年9月10日，某建設(shè)集團有限公司與天津某某建筑工程有限公司簽訂了《分包工程合同》，由天津某某建筑工程有限公司專業(yè)分包三灣工業(yè)高陵科技創(chuàng)新谷項目4#--9#廠房，具體包括6棟鋼結(jié)構(gòu)廠房建筑圖、結(jié)構(gòu)圖鋼結(jié)構(gòu)范圍內(nèi)的制作、安裝包括但不限于主結(jié)構(gòu)、次結(jié)構(gòu)、屋面檁條、墻面檁條、內(nèi)隔墻檁條、拉條和撐桿、地腳錨栓樓承板、屋面板、安全網(wǎng)、采光板、墻面板、內(nèi)隔墻、墻面色帶、鍍鋅爬梯、鋼梯、輕鋼小雨棚、外天溝、雨水管、屋面天窗底座、無動力通風(fēng)器及底座、層間封堵、焊接補漆等相關(guān)工作。

（三）三灣工業(yè)高陵科技創(chuàng)新谷4#--9#廠房建設(shè)基本情況

三灣工業(yè)高陵科技創(chuàng)新谷4#--9#廠房項目位于西安市高陵區(qū)涇河工業(yè)園桑軍大道以東（寶雞石油鋼管有限責(zé)任公司西安石油鋼管范圍內(nèi)公司院內(nèi)），項目共建設(shè)廠房6棟，總建筑面積約31311.5㎡。2024年10月8日開工建設(shè)，工期為120天。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年10月8日，三灣工業(yè)高陵科技創(chuàng)新谷廠房項目第一批鋼梁材料進(jìn)場后，放置于施工現(xiàn)場素土地面。其中一根屋面框架梁（事發(fā)鋼梁）放置在9#廠房16-E立柱底板北側(cè)，呈東西方向，距16-E立柱底板約0.9米。工人用一根木棍在鋼梁中部南側(cè)做了1個支撐。

2024年10月12日7時許，易某龍、王某臣、王某來等11名工人陸續(xù)來到9#廠房施工現(xiàn)場。班組長易某龍安排王某臣、王某來和自己負(fù)責(zé)用經(jīng)緯儀由東向西對已安裝的立柱進(jìn)行調(diào)直，其他9名工友配合兩臺吊車在場地周邊卸載鋼柱。10時40分許，王某臣到項目大門口清洗車輛輪胎。易某龍在25-E立柱處通過經(jīng)緯儀觀察，并用手勢指揮王某來調(diào)節(jié)底部螺母對16-E立柱進(jìn)行調(diào)直。王某來在立柱北邊蹲下調(diào)整螺母時，身后的屋面框架梁突然向南傾倒將王某來壓倒。

（五）事故現(xiàn)場勘查情況

事故發(fā)生地點位于三灣工業(yè)高陵科技創(chuàng)新谷9#廠房16-E軸鋼柱處，其北側(cè)約0.9米放置一根屋面框架梁，該鋼梁長14.6米，寬0.37米，高0.9米，重約2.43噸，鋼梁呈東西擺放。鋼梁放置在素土地面上，地面平整度較差，其底部水平高差為3～10Cm，造成鋼梁已處在不穩(wěn)定狀態(tài)環(huán)境中。

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，

1.傷亡情況

事故造成1人死亡。死者王某來，男，41歲，安裝工。地址：黑龍江省五常市興盛鄉(xiāng)腰貢村于家窩棚屯。

2.事故的直接經(jīng)濟損失

事故造成的直接經(jīng)濟損失為140萬元。

二、事故應(yīng)急處置情況

（一）事故信息接報及相應(yīng)情況

10月12日11時50分左右，區(qū)應(yīng)急管理局和區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局工作人員相繼趕到，現(xiàn)場協(xié)調(diào)傷者善后處理及事故調(diào)查等后續(xù)工作。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

王某來被鋼梁壓倒后，班組長易某龍立即到事發(fā)位置，看到傾倒的鋼梁壓在王某來背部，王某來頭部被鋼梁擠壓到鋼柱底部的棱角上，易某龍立即安排現(xiàn)場施工吊車將壓在王某來身上的鋼梁移開，并電話告知了勞務(wù)經(jīng)理于某松，11時許，于某松撥打了120急救電話，11時20分，120急救車趕到現(xiàn)場，經(jīng)120急救醫(yī)生診斷，當(dāng)場確定王某來死亡。11時23分，于某松撥打了110報警電話，經(jīng)民警現(xiàn)場勘查后，13時45分，于某松撥打了殯儀館電話，后殯儀館派車將王某來尸體拉走。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

經(jīng)醫(yī)生診斷，王某來死亡原因為腦外傷。2024年10月18日，天津某某建筑工程有限公司與死者家屬簽訂賠付協(xié)議，賠償死者家屬一次性工亡補助金、喪葬費、供養(yǎng)親屬撫恤金共計140萬元整。

（四）事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，天津某某建筑工程有限公司立即調(diào)用吊車等設(shè)備，組織相關(guān)人員實施救援，且及時撥打120急救電話，該次救援處置得當(dāng)。

三、事故原因分析

（一）直接原因

天津某某建筑工程有限公司將鋼梁直接放置于不平整的素土地面上，且梁底未支墊找平，梁身兩側(cè)未采取雙向?qū)ΨQ支撐等防傾覆的安全技術(shù)措施，鋼梁突然傾倒，將正在作業(yè)的王某來壓倒，導(dǎo)致頭部擠壓在鋼柱底部的棱角上受傷致死，是此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

天津某某建筑工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，未對從業(yè)人員進(jìn)行三級安全教育；安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作不落實，安全生產(chǎn)隱患排查流于形式；《9#廠房鋼結(jié)構(gòu)安裝專項施工方案》不完善，缺少大型鋼構(gòu)件堆放的安全技術(shù)措施和管理措施。以上問題是此次事故發(fā)生的間接原因。

四、有關(guān)單位存在的主要問題

區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局落實“三管三必須”要求不到位，在該項目開展安全檢查時，未能發(fā)現(xiàn)該項目三級安全教育、隱患排查治理等工作落實不到位，也未發(fā)現(xiàn)專項施工方案中缺失安全措施和管理措施等問題，致使安全隱患未能及時糾正。

崇皇街辦在對該項目檢查時因?qū)氹u鋼管廠門衛(wèi)阻攔，未能順利進(jìn)入現(xiàn)場開展工作，沒有及時溝通協(xié)調(diào)，致使屬地管理職責(zé)未能落實。

五、對事故單位及有關(guān)人員的處理建議

（一）對王某來處理建議

王某來，男，群眾，在從事鋼梁調(diào)直作業(yè)時，對作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)環(huán)境辨識不清，在作業(yè)過程中未能及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)點北側(cè)放置的鋼梁存在傾倒的安全隱患，鋼梁傾倒后將其壓倒，頭部被擠壓到鋼柱底部的棱角上受傷致死，對本次事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

（二）對事故有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的行政處罰建議

1.天津某某建筑工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，未對從業(yè)人員進(jìn)行三級安全教育；安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作不落實，安全生產(chǎn)隱患排查流于形式；《9#廠房鋼結(jié)構(gòu)安裝專項施工方案》不完善，缺少大型鋼構(gòu)件堆放的安全技術(shù)措施和管理措施，對事故發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第二款之規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對天津某某建筑工程有限公司予以行政處罰。

2.林某，天津某某建筑工程有限公司三灣工業(yè)高陵科技創(chuàng)新谷4#--9#廠房項目經(jīng)理，責(zé)任制落實不到位，未能組織落實安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未能督促檢查安全生產(chǎn)工作并及時消除安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)林某2023年工資收入證明，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項之規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對林某予以行政處罰。

（三）對相關(guān)部門責(zé)任人員的處理建議

建議區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向區(qū)政府作出深刻檢討，并對安全監(jiān)督管理履職盡責(zé)不到位的相關(guān)人員進(jìn)行問責(zé)，并將問責(zé)處理結(jié)果報事故調(diào)查組。

六、事故主要教訓(xùn)

天津某某建筑工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，一是加強員工的三級安全教育，讓員工掌握本職工作的安全生產(chǎn)知識，提高安全生產(chǎn)技能，增強事故預(yù)防和應(yīng)急處置能力；二是加大企業(yè)的安全生產(chǎn)隱患排查治理能力，切實杜絕事故再次發(fā)生；三是加強施工現(xiàn)場的巡查力度，對存在不安全因素，要及時處理和解決。

七、事故防范和整改措施

（一）天津某某建筑工程有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，堅決落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強化全員安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育；切實做好施工現(xiàn)場風(fēng)險辨識管控、隱患排查治理工作，加強現(xiàn)場動態(tài)安全管理；進(jìn)一步完善專項施工方案，明確施工過程中安全措施和管理措施，嚴(yán)防此類事故再次發(fā)生。

（二）區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要進(jìn)一步加大全區(qū)在建項目安全管理工作力度，針對事故主要特點，突出動態(tài)隱患排查治理，狠抓整改落實，夯實行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。

（三）涇河工業(yè)園區(qū)管委會、崇皇街辦要加強溝通協(xié)調(diào)，相互配合，堵塞監(jiān)管盲區(qū)，做到安全生產(chǎn)監(jiān)管全覆蓋。從根本上強化風(fēng)險防控，消除事故隱患，共同落實安全生產(chǎn)管理責(zé)任，遏制各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。