高陵區(qū)310國道崇皇街道段雨水井“2·27”一般中毒和窒息事故調查報告

2025年2月27日14時25分許，我區(qū)崇皇街道310國道與旅游大道十字東北角西安某某汽車零部件有限公司2名工人在廠區(qū)外南側市政雨水井內作業(yè)時發(fā)生中毒和窒息事故，造成1死1傷，直接經失144.2萬元。

依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第十九條、第二十二條之規(guī)定，區(qū)政府同意成立高陵區(qū)崇皇街道西安某某汽車零部件有限公司“2·27”一般中毒和窒息事故調查組。調查組組長由區(qū)委常委、常務副區(qū)長李斌擔任，副組長由區(qū)應急管理局局長陸勝利擔任。調查組由區(qū)應急管理局、公安高陵分局、區(qū)總工會、涇河工業(yè)園管委會、崇皇街辦及相關專家組成，并邀請區(qū)紀委監(jiān)委參加。調查組下設綜合組、技術組、管理組、追責組等4個小組。調查組堅持依法依規(guī)、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了細致的調查、取證和分析。

經調查認定，高陵區(qū)310國道崇皇街道段雨水井“2·27”一般中毒和窒息事故是一起生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故涉及單位概況

西安某某汽車零部件有限公司，成立于2012年12月18日，類型為有限責任公司（自然人投資或控股），住所為西安市涇河工業(yè)園北區(qū)涇渭旅游專線七號路北，注冊資本壹佰萬元人民幣，法定代表人為張某，經營范圍：一般項目：汽車零部件及配件制造；汽車零配件零售；金屬結構制造；建筑材料銷售；五金產品零售；建筑裝飾材料銷售；金屬制品銷售；汽車零配件批發(fā)；非居住房地產租賃；普通貨物倉儲服務（不含危險化學品等需許可審批的項目）；物業(yè)管理；金屬加工機械制造；建筑用金屬配件制造；儀器儀表銷售；機械設備租賃；勞務服務（不含勞務派遣）；商務代理代辦服務；會議及展覽服務；企業(yè)管理。（除依法須經批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經營活動）

（二）企業(yè)相關情況

某某公司于2017年1月開始建設，2020年1月建設完工，項目規(guī)劃總建筑面積為21724.57㎡。共建設辦公樓1棟，建筑面積1193.67㎡；宿舍樓（含餐廳）1棟，建筑面積1878.12㎡；廠房2棟，約20000㎡。兩棟廠房共分為八跨，分別是1號車間至8號車間，每個車間占地約2500平方米。

2020年至今，某某公司分別將8個車間租賃給6家企業(yè)，其中將1，2，4，5號車間租賃給西安恒泰德鋁業(yè)有限公司；將3號車間租賃給陜西鑫東豐實業(yè)有限公司；將6號車間租賃給陜西鑫金晨不銹鋼新材料有限公司；將7號車間租賃給陜西華膜環(huán)保設備有限公司；將8號車間南邊約1900平方米租賃給西安勝榮新材料有限責任公司；將8號車間北邊約600平方米租賃給西安誠鑫云端表面處理有限公司。

經核查，某某公司只從事物業(yè)管理服務，無零部件生產加工等相關業(yè)務。

（三）其他需要說明的情況

事故發(fā)生雨水井管理單位為高陵區(qū)交通運輸局。2022年9月23日區(qū)政府辦印發(fā)了《高陵區(qū)供排水設施移交劃轉工作實施方案》（高政辦發(fā)〔2022〕37號），要求相關單位按照“統(tǒng)籌推進、整體移交、分步實施”的方式，將我區(qū)供排水設施資產、債權債務整體移交西安水務集團綠水發(fā)展公司及西安排水集團有限公司。2024年5月10日，高陵區(qū)人民政府與西安排水集團有限公司簽訂《公共排水設施管理權移交協(xié)議》，就高陵區(qū)城鎮(zhèn)公共排水設施管理權移交西安排水集團有限公司。但該路段排水設施未移交劃轉。

（四）事故發(fā)生經過

2025年2月9日，某某公司副總經理李某接到涇河工業(yè)園管委會王波發(fā)來的視頻，視頻顯示該公司通入310國道邊的市政雨水井內的雨水管有污水流出。李某對廠內雨水井進行排查，廠區(qū)內無排放污水情況。2月11日，李某向管委會王波電話回復。2月11日至2月27日，管委會多次電話要求該公司采取措施封堵異常排污的雨水排水口。2月24日下午，管委會人員介紹專業(yè)修理排水的人員進行檢查，井內水深約10厘米左右，維修人員說等污水停止排放后才能封堵。2025年2月27日，9時40分，涇河工業(yè)園管委會工作人員、環(huán)保高陵分局分管副局長及2名環(huán)保局工作人員到某某公司檢查雨水井排放污水情況，經排查廠內無排放污水情況，但異常排污的出水口確實為該公司的排水口。要求該公司下班前必須將該排水口封堵。11時李某向公司負責人楊某匯報環(huán)保局要求，并計劃用氣囊封堵出水口，楊某同意。14時許，李某帶領水工張某和電工黃某先將廠內排雨水口用氣囊充氣封堵。14時10分左右，該3人到廠區(qū)外310國道綠化帶的雨水井封堵排水口。該3人將井蓋子打開通風約10分鐘后，張某下到井內放置氣囊，李某和黃某在地面準備充氣泵。約3分鐘后黃某呼喊張某，張某無應答。黃某立即下井救人，李某聽到黃某喊張某，立即到井口呼喊黃某和張某，2人均無應答。

（五）事故現(xiàn)場勘查情況

事故發(fā)生雨水井位于誠嶸公司圍墻外南側21米處綠化帶內，該雨水井為市政雨水排水井，井口寬度為0.6米，深度為2.68米，雨水井外圍地面及草木有明顯踩踏痕跡。

2025年3月10日，區(qū)應急管理局委托河南鑫安利職業(yè)健康科技有限公司對該雨水井內污水和空氣進行采樣檢測。2025年4月3日，該公司出具《檢測報告》，確定井內污水和空氣中均含有硫化氫。

（六）人員傷亡和直接經濟損失情況

1.傷亡情況

事故造成1死1傷。死亡人員：張某，男，52歲，家庭住址：西安市灞橋區(qū)華清東路915號。

受傷人員：黃某，男，51歲，家庭住址：陜西省丹鳳縣龍駒寨鎮(zhèn)西關社區(qū)居民委員會西陽巷07號。

2.事故直接經濟損失

事故造成的直接經濟損失為144.2萬元。

二、事故應急處置情況

（一）事故信息接報及響應情況

2月27日14時50分左右，區(qū)應急管理局和涇河工業(yè)園區(qū)管委會工作人員相繼趕到，開展現(xiàn)場救援，協(xié)調傷者善后處理及事故調查等后續(xù)工作。

（二）事故現(xiàn)場應急處置情況

14時24分，李某撥打了110電話，14時27分撥打120急救電話，14時31分撥打了119急救電話。隨后李某到門房叫了王賢民等3名員工過來幫忙救人。14時38分，王賢民腰間綁繩下井將張某救上來。14時39分，110、120、119人員到達現(xiàn)場，120人員對張某進行急救。14時43分119人員將黃某救出，隨后張某、黃某被送往高陵區(qū)醫(yī)院救治。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

經醫(yī)生診斷，張某死亡原因為窒息性氣體中毒。2025年3月1日，西安某某汽車零部件有限公司與死者家屬簽訂死亡賠付協(xié)議，賠償死者家屬一次性工亡補助金、喪葬費、供養(yǎng)親屬撫恤金共計130萬元整。目前，傷者黃某轉院至西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院接受康復治療，無生命危險。

三、事故原因分析

（一）直接原因

因310國道綠化帶雨水井內空間狹小、通風不良，且流出的污水產生硫化氫，誠嶸公司工人張某、黃某在從事雨水井內出水口封堵作業(yè)時，違反《陜西省有限空間作業(yè)安全管理辦法（暫行）》，未按照“先通風、再檢測、后作業(yè)”的規(guī)定操作，未對作業(yè)人員配備個人防護措施，導致張某中毒死亡、黃某下井救援時受傷。

（二）間接原因

某某公司安全生產主體責任落實不到位，未將有限空間作業(yè)注意事項納入三級教育培訓和安全技術交底，未對作業(yè)人員進行專項安全教育培訓；有限空間作業(yè)未履行作業(yè)審批制度；未執(zhí)行“先通風、再檢測、后作業(yè)”的工作要求，是此次事故發(fā)生的間接原因。

四、有關單位存在的主要問題

（一）區(qū)交通運輸局在供排水設施移交工作中未將該區(qū)域排水設施管理權限進行劃轉，對該區(qū)域排水設施日常安全監(jiān)管不到位。

（二）環(huán)保高陵分局，落實“管業(yè)務必須管安全”要求不到位，企業(yè)在存在較大安全風險因素區(qū)域整改環(huán)保問題時，環(huán)保部門未能結合風險因素提醒安全風險，督促落實安全措施。

五、對事故單位及有關人員的處理建議

（一）對張某、黃某處理建議

1.張某，男，群眾，風險因素辨識不清，在從事雨水井內出水口封堵作業(yè)時，未采取任何防護措施，未執(zhí)行“先通風、再檢測、后作業(yè)”的工作要求，導致中毒死亡，對本次事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究刑事責任。

2.黃某，男、群眾，在此次事故中，未采取任何防護措施，盲目施救，導致中毒受傷。建議誠嶸公司對其加強安全教育培訓。

（二）對事故有關責任人和責任單位的行政處罰建議

1.西安某某汽車零部件有限公司安全生產主體責任落實不到位，安全培訓教育不到位，未將有限空間作業(yè)注意事項納入三級教育培訓和安全技術交底，未對作業(yè)人員進行專項安全教育培訓；有限空間作業(yè)未履行作業(yè)審批制度；未執(zhí)行“先通風、再檢測、后作業(yè)”的工作要求，對事故發(fā)生負有主體責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款、《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第二款之規(guī)定，建議區(qū)應急管理局對西安某某汽車零部件有限公司予以行政處罰。

2.楊某，西安某某汽車零部件有限公司主要負責人，安全生產責任制落實不到位，未組織建立有限空間作業(yè)審批制度，未按照要求配備通風、檢測、照明、通訊等作業(yè)設備及個人防護用品，未對從事有限空間作業(yè)人員進行專項安全教育培訓，對事故發(fā)生負有主要領導責任。根據(jù)2024年工資收入證明，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項之規(guī)定，建議區(qū)應急管理局對楊某予以行政處罰。

3.李某，男，群眾，西安某某汽車零部件有限公司副總經理，在組織工人從事有限空間作業(yè)時，未結合風險辨識情況，制定有限空間作業(yè)方案，未執(zhí)行“先通風、再檢測、后作業(yè)”的工作要求，對本次事故負有領導責任，建議西安某某汽車零部件有限公司按照公司相關規(guī)定，對李某進行處理，并將處理結果報事故調查組。

（三）對相關部門責任人員的處理建議

1.建議區(qū)交通運輸局向區(qū)政府作出書面檢查，并按照相關管理規(guī)定，對安全監(jiān)督管理履職盡責不到位的相關人員進行問責，并將問責處理結果報事故調查組。

2.建議環(huán)保高陵分局向區(qū)政府作出書面檢查，并報事故調查組。

六、事故防范和整改措施

（一）西安某某汽車零部件有限公司要深刻吸取事故教訓，堅決落實安全生產主體責任，強化全員安全生產培訓教育；制定有限空間作業(yè)審批制度；配備有限空間作業(yè)設備和個人防護用品；加強現(xiàn)場動態(tài)安全管理，嚴防此類事故再次發(fā)生。

（二）區(qū)交通運輸局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局、涇河工業(yè)園管委會要進一步排查所轄領域應移交而未移交的供排水設施，按照《高陵區(qū)供排水設施移交劃轉工作實施方案》（高政辦發(fā)〔2022〕37號）要求對供排水設施移交劃轉，實現(xiàn)渭北區(qū)域水務工作統(tǒng)一調度、統(tǒng)一運營、統(tǒng)一服務，水務設施管理進一步科學化、規(guī)范化。

（三）區(qū)水務局要嚴格按照《高陵區(qū)供排水設施移交劃轉工作實施方案》（高政辦發(fā)〔2022〕37號）要求，對全區(qū)供排水設施加強安全監(jiān)管。制定相關管理制度，對供排水設施有限空間作業(yè)等進行安全監(jiān)管，杜絕此類事故再次發(fā)生。

（四）環(huán)保高陵分局要嚴格落實“三管三必須”工作要求，在開展業(yè)務過程中要結合風險因素和企業(yè)實際情況，督促企業(yè)制定合理的整改方案并嚴格落實，嚴防此類事故發(fā)生。

（五）涇河工業(yè)園管委會要加強園區(qū)企業(yè)管理，督促企業(yè)建立健全各項安全管理制度，做好風險辨識和分級管控，特別要做好有限空間辨識和有限空間設施、設備的配備，落實有限空間作業(yè)審批制度，杜絕此類事故再次發(fā)生。

高陵區(qū)應急管理局

2025年7月2日