高陵區(qū)310國(guó)道崇皇街道段雨水井“2·27”一般中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告

2025年2月27日14時(shí)25分許，我區(qū)崇皇街道310國(guó)道與旅游大道十字東北角西安某某汽車(chē)零部件有限公司2名工人在廠區(qū)外南側(cè)市政雨水井內(nèi)作業(yè)時(shí)發(fā)生中毒和窒息事故，造成1死1傷，直接經(jīng)失144.2萬(wàn)元。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十九條、第二十二條之規(guī)定，區(qū)政府同意成立高陵區(qū)崇皇街道西安某某汽車(chē)零部件有限公司“2·27”一般中毒和窒息事故調(diào)查組。調(diào)查組組長(zhǎng)由區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)李斌擔(dān)任，副組長(zhǎng)由區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)陸勝利擔(dān)任。調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急管理局、公安高陵分局、區(qū)總工會(huì)、涇河工業(yè)園管委會(huì)、崇皇街辦及相關(guān)專家組成，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委參加。調(diào)查組下設(shè)綜合組、技術(shù)組、管理組、追責(zé)組等4個(gè)小組。調(diào)查組堅(jiān)持依法依規(guī)、實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，對(duì)事故進(jìn)行了細(xì)致的調(diào)查、取證和分析。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，高陵區(qū)310國(guó)道崇皇街道段雨水井“2·27”一般中毒和窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故涉及單位概況

西安某某汽車(chē)零部件有限公司，成立于2012年12月18日，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所為西安市涇河工業(yè)園北區(qū)涇渭旅游專線七號(hào)路北，注冊(cè)資本壹佰萬(wàn)元人民幣，法定代表人為張某，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：汽車(chē)零部件及配件制造；汽車(chē)零配件零售；金屬結(jié)構(gòu)制造；建筑材料銷(xiāo)售；五金產(chǎn)品零售；建筑裝飾材料銷(xiāo)售；金屬制品銷(xiāo)售；汽車(chē)零配件批發(fā)；非居住房地產(chǎn)租賃；普通貨物倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)（不含危險(xiǎn)化學(xué)品等需許可審批的項(xiàng)目）；物業(yè)管理；金屬加工機(jī)械制造；建筑用金屬配件制造；儀器儀表銷(xiāo)售；機(jī)械設(shè)備租賃；勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；商務(wù)代理代辦服務(wù)；會(huì)議及展覽服務(wù)；企業(yè)管理。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

（二）企業(yè)相關(guān)情況

某某公司于2017年1月開(kāi)始建設(shè)，2020年1月建設(shè)完工，項(xiàng)目規(guī)劃總建筑面積為21724.57㎡。共建設(shè)辦公樓1棟，建筑面積1193.67㎡；宿舍樓（含餐廳）1棟，建筑面積1878.12㎡；廠房2棟，約20000㎡。兩棟廠房共分為八跨，分別是1號(hào)車(chē)間至8號(hào)車(chē)間，每個(gè)車(chē)間占地約2500平方米。

2020年至今，某某公司分別將8個(gè)車(chē)間租賃給6家企業(yè)，其中將1，2，4，5號(hào)車(chē)間租賃給西安恒泰德鋁業(yè)有限公司；將3號(hào)車(chē)間租賃給陜西鑫東豐實(shí)業(yè)有限公司；將6號(hào)車(chē)間租賃給陜西鑫金晨不銹鋼新材料有限公司；將7號(hào)車(chē)間租賃給陜西華膜環(huán)保設(shè)備有限公司；將8號(hào)車(chē)間南邊約1900平方米租賃給西安勝榮新材料有限責(zé)任公司；將8號(hào)車(chē)間北邊約600平方米租賃給西安誠(chéng)鑫云端表面處理有限公司。

經(jīng)核查，某某公司只從事物業(yè)管理服務(wù)，無(wú)零部件生產(chǎn)加工等相關(guān)業(yè)務(wù)。

（三）其他需要說(shuō)明的情況

事故發(fā)生雨水井管理單位為高陵區(qū)交通運(yùn)輸局。2022年9月23日區(qū)政府辦印發(fā)了《高陵區(qū)供排水設(shè)施移交劃轉(zhuǎn)工作實(shí)施方案》（高政辦發(fā)〔2022〕37號(hào)），要求相關(guān)單位按照“統(tǒng)籌推進(jìn)、整體移交、分步實(shí)施”的方式，將我區(qū)供排水設(shè)施資產(chǎn)、債權(quán)債務(wù)整體移交西安水務(wù)集團(tuán)綠水發(fā)展公司及西安排水集團(tuán)有限公司。2024年5月10日，高陵區(qū)人民政府與西安排水集團(tuán)有限公司簽訂《公共排水設(shè)施管理權(quán)移交協(xié)議》，就高陵區(qū)城鎮(zhèn)公共排水設(shè)施管理權(quán)移交西安排水集團(tuán)有限公司。但該路段排水設(shè)施未移交劃轉(zhuǎn)。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2025年2月9日，某某公司副總經(jīng)理李某接到?jīng)芎庸I(yè)園管委會(huì)王波發(fā)來(lái)的視頻，視頻顯示該公司通入310國(guó)道邊的市政雨水井內(nèi)的雨水管有污水流出。李某對(duì)廠內(nèi)雨水井進(jìn)行排查，廠區(qū)內(nèi)無(wú)排放污水情況。2月11日，李某向管委會(huì)王波電話回復(fù)。2月11日至2月27日，管委會(huì)多次電話要求該公司采取措施封堵異常排污的雨水排水口。2月24日下午，管委會(huì)人員介紹專業(yè)修理排水的人員進(jìn)行檢查，井內(nèi)水深約10厘米左右，維修人員說(shuō)等污水停止排放后才能封堵。2025年2月27日，9時(shí)40分，涇河工業(yè)園管委會(huì)工作人員、環(huán)保高陵分局分管副局長(zhǎng)及2名環(huán)保局工作人員到某某公司檢查雨水井排放污水情況，經(jīng)排查廠內(nèi)無(wú)排放污水情況，但異常排污的出水口確實(shí)為該公司的排水口。要求該公司下班前必須將該排水口封堵。11時(shí)李某向公司負(fù)責(zé)人楊某匯報(bào)環(huán)保局要求，并計(jì)劃用氣囊封堵出水口，楊某同意。14時(shí)許，李某帶領(lǐng)水工張某和電工黃某先將廠內(nèi)排雨水口用氣囊充氣封堵。14時(shí)10分左右，該3人到廠區(qū)外310國(guó)道綠化帶的雨水井封堵排水口。該3人將井蓋子打開(kāi)通風(fēng)約10分鐘后，張某下到井內(nèi)放置氣囊，李某和黃某在地面準(zhǔn)備充氣泵。約3分鐘后黃某呼喊張某，張某無(wú)應(yīng)答。黃某立即下井救人，李某聽(tīng)到黃某喊張某，立即到井口呼喊黃某和張某，2人均無(wú)應(yīng)答。

（五）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故發(fā)生雨水井位于誠(chéng)嶸公司圍墻外南側(cè)21米處綠化帶內(nèi)，該雨水井為市政雨水排水井，井口寬度為0.6米，深度為2.68米，雨水井外圍地面及草木有明顯踩踏痕跡。

2025年3月10日，區(qū)應(yīng)急管理局委托河南鑫安利職業(yè)健康科技有限公司對(duì)該雨水井內(nèi)污水和空氣進(jìn)行采樣檢測(cè)。2025年4月3日，該公司出具《檢測(cè)報(bào)告》，確定井內(nèi)污水和空氣中均含有硫化氫。

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.傷亡情況

事故造成1死1傷。死亡人員：張某，男，52歲，家庭住址：西安市灞橋區(qū)華清東路915號(hào)。

受傷人員：黃某，男，51歲，家庭住址：陜西省丹鳳縣龍駒寨鎮(zhèn)西關(guān)社區(qū)居民委員會(huì)西陽(yáng)巷07號(hào)。

2.事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為144.2萬(wàn)元。

二、事故應(yīng)急處置情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

2月27日14時(shí)50分左右，區(qū)應(yīng)急管理局和涇河工業(yè)園區(qū)管委會(huì)工作人員相繼趕到，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)救援，協(xié)調(diào)傷者善后處理及事故調(diào)查等后續(xù)工作。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

14時(shí)24分，李某撥打了110電話，14時(shí)27分撥打120急救電話，14時(shí)31分撥打了119急救電話。隨后李某到門(mén)房叫了王賢民等3名員工過(guò)來(lái)幫忙救人。14時(shí)38分，王賢民腰間綁繩下井將張某救上來(lái)。14時(shí)39分，110、120、119人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，120人員對(duì)張某進(jìn)行急救。14時(shí)43分119人員將黃某救出，隨后張某、黃某被送往高陵區(qū)醫(yī)院救治。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

經(jīng)醫(yī)生診斷，張某死亡原因?yàn)橹舷⑿詺怏w中毒。2025年3月1日，西安某某汽車(chē)零部件有限公司與死者家屬簽訂死亡賠付協(xié)議，賠償死者家屬一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金共計(jì)130萬(wàn)元整。目前，傷者黃某轉(zhuǎn)院至西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院接受康復(fù)治療，無(wú)生命危險(xiǎn)。

三、事故原因分析

（一）直接原因

因310國(guó)道綠化帶雨水井內(nèi)空間狹小、通風(fēng)不良，且流出的污水產(chǎn)生硫化氫，誠(chéng)嶸公司工人張某、黃某在從事雨水井內(nèi)出水口封堵作業(yè)時(shí)，違反《陜西省有限空間作業(yè)安全管理辦法（暫行）》，未按照“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的規(guī)定操作，未對(duì)作業(yè)人員配備個(gè)人防護(hù)措施，導(dǎo)致張某中毒死亡、黃某下井救援時(shí)受傷。

（二）間接原因

某某公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未將有限空間作業(yè)注意事項(xiàng)納入三級(jí)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)；有限空間作業(yè)未履行作業(yè)審批制度；未執(zhí)行“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的工作要求，是此次事故發(fā)生的間接原因。

四、有關(guān)單位存在的主要問(wèn)題

（一）區(qū)交通運(yùn)輸局在供排水設(shè)施移交工作中未將該區(qū)域排水設(shè)施管理權(quán)限進(jìn)行劃轉(zhuǎn)，對(duì)該區(qū)域排水設(shè)施日常安全監(jiān)管不到位。

（二）環(huán)保高陵分局，落實(shí)“管業(yè)務(wù)必須管安全”要求不到位，企業(yè)在存在較大安全風(fēng)險(xiǎn)因素區(qū)域整改環(huán)保問(wèn)題時(shí)，環(huán)保部門(mén)未能結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)因素提醒安全風(fēng)險(xiǎn)，督促落實(shí)安全措施。

五、對(duì)事故單位及有關(guān)人員的處理建議

（一）對(duì)張某、黃某處理建議

1.張某，男，群眾，風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)不清，在從事雨水井內(nèi)出水口封堵作業(yè)時(shí)，未采取任何防護(hù)措施，未執(zhí)行“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的工作要求，導(dǎo)致中毒死亡，對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究刑事責(zé)任。

2.黃某，男、群眾，在此次事故中，未采取任何防護(hù)措施，盲目施救，導(dǎo)致中毒受傷。建議誠(chéng)嶸公司對(duì)其加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。

（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的行政處罰建議

1.西安某某汽車(chē)零部件有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全培訓(xùn)教育不到位，未將有限空間作業(yè)注意事項(xiàng)納入三級(jí)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)；有限空間作業(yè)未履行作業(yè)審批制度；未執(zhí)行“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的工作要求，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第二款之規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)西安某某汽車(chē)零部件有限公司予以行政處罰。

2.楊某，西安某某汽車(chē)零部件有限公司主要負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，未組織建立有限空間作業(yè)審批制度，未按照要求配備通風(fēng)、檢測(cè)、照明、通訊等作業(yè)設(shè)備及個(gè)人防護(hù)用品，未對(duì)從事有限空間作業(yè)人員進(jìn)行專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)2024年工資收入證明，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)楊某予以行政處罰。

3.李某，男，群眾，西安某某汽車(chē)零部件有限公司副總經(jīng)理，在組織工人從事有限空間作業(yè)時(shí)，未結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)情況，制定有限空間作業(yè)方案，未執(zhí)行“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的工作要求，對(duì)本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議西安某某汽車(chē)零部件有限公司按照公司相關(guān)規(guī)定，對(duì)李某進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)事故調(diào)查組。

（三）對(duì)相關(guān)部門(mén)責(zé)任人員的處理建議

1.建議區(qū)交通運(yùn)輸局向區(qū)政府作出書(shū)面檢查，并按照相關(guān)管理規(guī)定，對(duì)安全監(jiān)督管理履職盡責(zé)不到位的相關(guān)人員進(jìn)行問(wèn)責(zé)，并將問(wèn)責(zé)處理結(jié)果報(bào)事故調(diào)查組。

2.建議環(huán)保高陵分局向區(qū)政府作出書(shū)面檢查，并報(bào)事故調(diào)查組。

六、事故防范和整改措施

（一）西安某某汽車(chē)零部件有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，堅(jiān)決落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化全員安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育；制定有限空間作業(yè)審批制度；配備有限空間作業(yè)設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品；加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)態(tài)安全管理，嚴(yán)防此類事故再次發(fā)生。

（二）區(qū)交通運(yùn)輸局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、涇河工業(yè)園管委會(huì)要進(jìn)一步排查所轄領(lǐng)域應(yīng)移交而未移交的供排水設(shè)施，按照《高陵區(qū)供排水設(shè)施移交劃轉(zhuǎn)工作實(shí)施方案》（高政辦發(fā)〔2022〕37號(hào)）要求對(duì)供排水設(shè)施移交劃轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)渭北區(qū)域水務(wù)工作統(tǒng)一調(diào)度、統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)、統(tǒng)一服務(wù)，水務(wù)設(shè)施管理進(jìn)一步科學(xué)化、規(guī)范化。

（三）區(qū)水務(wù)局要嚴(yán)格按照《高陵區(qū)供排水設(shè)施移交劃轉(zhuǎn)工作實(shí)施方案》（高政辦發(fā)〔2022〕37號(hào)）要求，對(duì)全區(qū)供排水設(shè)施加強(qiáng)安全監(jiān)管。制定相關(guān)管理制度，對(duì)供排水設(shè)施有限空間作業(yè)等進(jìn)行安全監(jiān)管，杜絕此類事故再次發(fā)生。

（四）環(huán)保高陵分局要嚴(yán)格落實(shí)“三管三必須”工作要求，在開(kāi)展業(yè)務(wù)過(guò)程中要結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)因素和企業(yè)實(shí)際情況，督促企業(yè)制定合理的整改方案并嚴(yán)格落實(shí)，嚴(yán)防此類事故發(fā)生。

（五）涇河工業(yè)園管委會(huì)要加強(qiáng)園區(qū)企業(yè)管理，督促企業(yè)建立健全各項(xiàng)安全管理制度，做好風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和分級(jí)管控，特別要做好有限空間辨識(shí)和有限空間設(shè)施、設(shè)備的配備，落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度，杜絕此類事故再次發(fā)生。

高陵區(qū)應(yīng)急管理局

2025年7月2日