騙保手段更隱蔽更“專業”，如何強監管？

今年以來，各級醫保部門查處一大批欺詐騙保案件，并持續向社會公布，傳遞出堅決打擊的清晰信號。

這也引起社會對欺詐騙保事件頻發、嚴重威脅醫保基金安全的高度關注。面對騙保手段更加隱蔽、“專業”給醫保基金監管帶來種種挑戰的現實，多措并舉賦能醫保基金監管，守護好百姓的“看病錢”“救命錢”刻不容緩。

多地騙保案件頻發

今年以來，各級醫保部門查處了一大批欺詐騙保案件。一些地方拉攏群眾虛假住院，無指征住院頻發高發，無資質行醫、偽造醫療文書、篡改檢查檢驗報告、虛構診療項目等違法行為也較常見。

9月23日，國家醫療保障局派出飛行檢查組進駐無錫虹橋醫院檢查發現，該院以勾結中介或以免費體檢為名，拉攏誘導參保人員虛假住院，通過偽造醫學文書、虛構診療服務等，涉嫌欺詐騙取醫保基金。

國家醫療保障局官網信息顯示，在新疆，烏魯木齊市醫療保障局接到群眾反映，某社區衛生服務中心存在將不屬于醫療保障基金支付范圍的費用納入醫療保障基金結算的情況。經實地核查，該中心眼科主任劉某，通過誘導、引誘參保人員，將不屬于醫保支付范圍的角膜塑形鏡，通過虛構診療項目的方式套刷門診統籌費用結算，并收取一定比例的手續費用。

在黑龍江省，國家醫療保障局檢查發現，相關定點醫院涉嫌通過虛構項目、虛記費用、偽造報告等方式欺詐騙保。例如，有的醫院心臟彩超報告顯示的是腹部腸管圖像；有的醫院B超報告單除患者姓名等基本信息外，其余圖像等全是空白。

在廣西，工作人員發現，有的醫院患者短期內多次住院，但病程記錄前后矛盾，出現性別忽男忽女、身高忽高忽矮、偏癱肢體忽左忽右、患者簽字筆跡前后不一等情況，涉嫌虛假住院、虛假診療等。

業內人士表示，從國家醫療保障局和地方醫保部門已經公布的涉嫌欺詐騙保典型案例看，相關情況涉及多個省區市，顯示出醫保基金監管形勢的嚴峻復雜。

醫保監管的三個承壓點

記者采訪發現，當前醫保基金跑冒滴漏和欺詐騙保案件多發背后，是騙保手段更加“專業”、不法分子處心積慮鉆取醫保新規“空子”、監管力量薄弱等多因素作用的結果。

騙保手段更加“專業”，全鏈條“專業化”造假。受訪專家表示，目前，明目張膽騙保行為得到極大遏制，但違規行為更加隱蔽、騙保手段更加“專業”。民營醫院騙保從“體檢式”“休假式”“掛床式”轉為“真假摻雜式”，傳統監管手段很難發現。江蘇省無錫虹橋醫院欺詐騙取醫保基金過程中，臨床醫生接到虛假住院人員信息后，根據患者個人狀況，“量身定制”虛假住院方案。醫院內科、外科、骨科醫生，編寫糖尿病、腰椎間盤突出等慢性病診斷，據此下達虛假醫囑、開具虛假處方、編造治療記錄。體檢中心、放射科、超聲科、檢驗科等根據醫生診斷，直接從超聲等圖像報告庫中，復制、截取與診斷對應的其他患者影像圖片，手動修改報告數值，偽造對應的CT、核磁共振、超聲、血尿化驗等報告記錄。

不法分子處心積慮鉆取醫保新規的“空子”。當前我國醫保改革加速推進，在醫保待遇、支付、便民等新政策陸續實施的過程中，更需防范不法分子“鉆空子”。一些基層干部表示，醫保改革舉措推出后，需要政策制度快速跟進，客觀上有些制度不配套、跟進不及時，加之醫保支付方式改革下，醫保基金監管又面臨數據采集、人員儲備、標準統一等新挑戰，容易被不法分子利用。

監管力量薄弱凸顯。以東北某省為例，全省醫保基金平均每年收支規模超1000億元，參保群眾2700多萬人，定點醫藥機構2萬余家，點多面廣、分布分散。隨著異地就醫直接結算、支付方式改革、門診共濟改革等醫保政策推進實施，該省基金監管難度明顯增加，基金監管力量相對薄弱。

從全國視角看，截至2023年底，我國基本醫療保險參保133389萬人，2023年全國基本醫療保險（含生育保險）基金總收入33501.36億元，總支出28208.38億元。有基層醫保部門負責人告訴記者，一些地方的縣級醫保部門只有七八個人，人數少且缺乏專業性人才。“查一家大三甲醫院，上千本病歷，十個人沒有一周時間都出不來。”記者在基層采訪發現，由于缺少醫保監管專業性人才，不少地方把紀檢干部調到醫保部門擔任一把手。

多措并舉賦能醫保監管

為防范欺詐騙保事件發生、確保醫保基金安全，受訪人士提出加強醫療行業監管、技術賦能基層醫保監管、加強專業人才儲備等三方面建議。

一是加強醫療機構監管，規范醫療服務行為。業內人士表示，醫保基金監督檢查中發現不少無資質行醫、虛假診療、過度診療等前端不規范行為，造成醫保基金的跑冒滴漏。建議行業主管部門進一步加強對醫療機構和醫務人員的規范管理，制定出臺關于過度診療的標準，清晰界定如何判斷過度檢查等，讓監督檢查有法可依，抓手更牢。

二是技術賦能，推進醫保監管信息化。業內人士表示，目前大數據和人工智能等技術在醫保基金監管中的應用逐漸增多，但多數基層醫保部門尚缺乏有效、高效的監管檢查手段，面對歷史性、廣泛性、頑固性的醫保領域違法違規問題，仍需加強信息化監管。此外，建議合理下放監管權限，加強基層醫保部門對醫保基金使用行為的實時動態跟蹤，實現事前提醒、事中審核、事后監管全過程智能監控。國家、省級層面牽頭，通過大數據分析鎖定醫保基金使用違法違規行為，不斷完善醫保基金欺詐騙保行為的大模型。

三是加強專業人才儲備，提升醫保監管能力。地方醫保部門負責人提出，對定點醫藥機構的監督檢查通常涉及病歷資料、藥品耗材、診療行為等多方面，面廣知識雜，應加強基層隊伍建設和內部人員培養。同時，定期為醫保工作人員提供專業培訓，詳解新政策、新流程、新技術，提升其專業能力和服務水平。