騙保手段更隱蔽更“專業(yè)”，如何強(qiáng)監(jiān)管？

今年以來，各級醫(yī)保部門查處一大批欺詐騙保案件，并持續(xù)向社會公布，傳遞出堅(jiān)決打擊的清晰信號。

這也引起社會對欺詐騙保事件頻發(fā)、嚴(yán)重威脅醫(yī)保基金安全的高度關(guān)注。面對騙保手段更加隱蔽、“專業(yè)”給醫(yī)保基金監(jiān)管帶來種種挑戰(zhàn)的現(xiàn)實(shí)，多措并舉賦能醫(yī)保基金監(jiān)管，守護(hù)好百姓的“看病錢”“救命錢”刻不容緩。

多地騙保案件頻發(fā)

今年以來，各級醫(yī)保部門查處了一大批欺詐騙保案件。一些地方拉攏群眾虛假住院，無指征住院頻發(fā)高發(fā)，無資質(zhì)行醫(yī)、偽造醫(yī)療文書、篡改檢查檢驗(yàn)報(bào)告、虛構(gòu)診療項(xiàng)目等違法行為也較常見。

9月23日，國家醫(yī)療保障局派出飛行檢查組進(jìn)駐無錫虹橋醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，該院以勾結(jié)中介或以免費(fèi)體檢為名，拉攏誘導(dǎo)參保人員虛假住院，通過偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)診療服務(wù)等，涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金。

國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)信息顯示，在新疆，烏魯木齊市醫(yī)療保障局接到群眾反映，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的情況。經(jīng)實(shí)地核查，該中心眼科主任劉某，通過誘導(dǎo)、引誘參保人員，將不屬于醫(yī)保支付范圍的角膜塑形鏡，通過虛構(gòu)診療項(xiàng)目的方式套刷門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算，并收取一定比例的手續(xù)費(fèi)用。

在黑龍江省，國家醫(yī)療保障局檢查發(fā)現(xiàn)，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院涉嫌通過虛構(gòu)項(xiàng)目、虛記費(fèi)用、偽造報(bào)告等方式欺詐騙保。例如，有的醫(yī)院心臟彩超報(bào)告顯示的是腹部腸管圖像；有的醫(yī)院B超報(bào)告單除患者姓名等基本信息外，其余圖像等全是空白。

在廣西，工作人員發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)院患者短期內(nèi)多次住院，但病程記錄前后矛盾，出現(xiàn)性別忽男忽女、身高忽高忽矮、偏癱肢體忽左忽右、患者簽字筆跡前后不一等情況，涉嫌虛假住院、虛假診療等。

業(yè)內(nèi)人士表示，從國家醫(yī)療保障局和地方醫(yī)保部門已經(jīng)公布的涉嫌欺詐騙保典型案例看，相關(guān)情況涉及多個(gè)省區(qū)市，顯示出醫(yī)保基金監(jiān)管形勢的嚴(yán)峻復(fù)雜。

醫(yī)保監(jiān)管的三個(gè)承壓點(diǎn)

記者采訪發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)保基金跑冒滴漏和欺詐騙保案件多發(fā)背后，是騙保手段更加“專業(yè)”、不法分子處心積慮鉆取醫(yī)保新規(guī)“空子”、監(jiān)管力量薄弱等多因素作用的結(jié)果。

騙保手段更加“專業(yè)”，全鏈條“專業(yè)化”造假。受訪專家表示，目前，明目張膽騙保行為得到極大遏制，但違規(guī)行為更加隱蔽、騙保手段更加“專業(yè)”。民營醫(yī)院騙保從“體檢式”“休假式”“掛床式”轉(zhuǎn)為“真假摻雜式”，傳統(tǒng)監(jiān)管手段很難發(fā)現(xiàn)。江蘇省無錫虹橋醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)保基金過程中，臨床醫(yī)生接到虛假住院人員信息后，根據(jù)患者個(gè)人狀況，“量身定制”虛假住院方案。醫(yī)院內(nèi)科、外科、骨科醫(yī)生，編寫糖尿病、腰椎間盤突出等慢性病診斷，據(jù)此下達(dá)虛假醫(yī)囑、開具虛假處方、編造治療記錄。體檢中心、放射科、超聲科、檢驗(yàn)科等根據(jù)醫(yī)生診斷，直接從超聲等圖像報(bào)告庫中，復(fù)制、截取與診斷對應(yīng)的其他患者影像圖片，手動(dòng)修改報(bào)告數(shù)值，偽造對應(yīng)的CT、核磁共振、超聲、血尿化驗(yàn)等報(bào)告記錄。

不法分子處心積慮鉆取醫(yī)保新規(guī)的“空子”。當(dāng)前我國醫(yī)保改革加速推進(jìn)，在醫(yī)保待遇、支付、便民等新政策陸續(xù)實(shí)施的過程中，更需防范不法分子“鉆空子”。一些基層干部表示，醫(yī)保改革舉措推出后，需要政策制度快速跟進(jìn)，客觀上有些制度不配套、跟進(jìn)不及時(shí)，加之醫(yī)保支付方式改革下，醫(yī)保基金監(jiān)管又面臨數(shù)據(jù)采集、人員儲備、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一等新挑戰(zhàn)，容易被不法分子利用。

監(jiān)管力量薄弱凸顯。以東北某省為例，全省醫(yī)保基金平均每年收支規(guī)模超1000億元，參保群眾2700多萬人，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2萬余家，點(diǎn)多面廣、分布分散。隨著異地就醫(yī)直接結(jié)算、支付方式改革、門診共濟(jì)改革等醫(yī)保政策推進(jìn)實(shí)施，該省基金監(jiān)管難度明顯增加，基金監(jiān)管力量相對薄弱。

從全國視角看，截至2023年底，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保133389萬人，2023年全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金總收入33501.36億元，總支出28208.38億元。有基層醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人告訴記者，一些地方的縣級醫(yī)保部門只有七八個(gè)人，人數(shù)少且缺乏專業(yè)性人才。“查一家大三甲醫(yī)院，上千本病歷，十個(gè)人沒有一周時(shí)間都出不來。”記者在基層采訪發(fā)現(xiàn)，由于缺少醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)性人才，不少地方把紀(jì)檢干部調(diào)到醫(yī)保部門擔(dān)任一把手。

多措并舉賦能醫(yī)保監(jiān)管

為防范欺詐騙保事件發(fā)生、確保醫(yī)保基金安全，受訪人士提出加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管、技術(shù)賦能基層醫(yī)保監(jiān)管、加強(qiáng)專業(yè)人才儲備等三方面建議。

一是加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。業(yè)內(nèi)人士表示，醫(yī)保基金監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)不少無資質(zhì)行醫(yī)、虛假診療、過度診療等前端不規(guī)范行為，造成醫(yī)保基金的跑冒滴漏。建議行業(yè)主管部門進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范管理，制定出臺關(guān)于過度診療的標(biāo)準(zhǔn)，清晰界定如何判斷過度檢查等，讓監(jiān)督檢查有法可依，抓手更牢。

二是技術(shù)賦能，推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管信息化。業(yè)內(nèi)人士表示，目前大數(shù)據(jù)和人工智能等技術(shù)在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用逐漸增多，但多數(shù)基層醫(yī)保部門尚缺乏有效、高效的監(jiān)管檢查手段，面對歷史性、廣泛性、頑固性的醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題，仍需加強(qiáng)信息化監(jiān)管。此外，建議合理下放監(jiān)管權(quán)限，加強(qiáng)基層醫(yī)保部門對醫(yī)保基金使用行為的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控。國家、省級層面牽頭，通過大數(shù)據(jù)分析鎖定醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為，不斷完善醫(yī)保基金欺詐騙保行為的大模型。

三是加強(qiáng)專業(yè)人才儲備，提升醫(yī)保監(jiān)管能力。地方醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人提出，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查通常涉及病歷資料、藥品耗材、診療行為等多方面，面廣知識雜，應(yīng)加強(qiáng)基層隊(duì)伍建設(shè)和內(nèi)部人員培養(yǎng)。同時(shí)，定期為醫(yī)保工作人員提供專業(yè)培訓(xùn)，詳解新政策、新流程、新技術(shù)，提升其專業(yè)能力和服務(wù)水平。