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高陵區(qū)慢性病患者：
根據(jù)《西安市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步做好我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病工作的通知》（市醫(yī)保發(fā)〔2020〕117號(hào)）文件精神，為切實(shí)保障我區(qū)門診慢性病參保患者醫(yī)保待遇正常享受，現(xiàn)就2025年度門診慢性病資復(fù)審有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、門診慢性病復(fù)審病種（13種）
對(duì)13種門診慢性病病種實(shí)行兩年一復(fù)審，申報(bào)范圍為2023年度資格認(rèn)定通過或以前年度經(jīng)過復(fù)審認(rèn)定通過的，現(xiàn)在正常享受門診慢性病資格待遇的參保人員。
復(fù)審病種包括：
1、甲狀腺功能減退癥；2、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；3、癲癇；4、紫癜性腎炎；5、硬皮病；6、視神經(jīng)萎縮；7、骨髓增生異常綜合癥；8、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；9、特發(fā)性血小板減少性紫癜；10、巨趾癥；11、慢性活動(dòng)性肝炎；12、多耐藥肺結(jié)核；13、少年兒童生長激素缺乏癥。
二、復(fù)審病種申請攜帶資料
1、《西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申請鑒定表》；
2、門診慢性病參保患者近兩年的住院病歷或近一年來兩次二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療病歷、相關(guān)檢查化驗(yàn)單原件（個(gè)人留存復(fù)印件）及需要繼續(xù)用藥治療的證明材料。
三、慢性病復(fù)審指定醫(yī)院
1、西安市高陵區(qū)醫(yī)院；
2、西安市高陵區(qū)中醫(yī)醫(yī)院；
3、西安市寶石花長慶醫(yī)院（長慶油田職工醫(yī)院）；
4、西安高陵太和綜合醫(yī)院；
5、西安高陵濟(jì)誠中醫(yī)醫(yī)院。
四、復(fù)審時(shí)間及流程
1、復(fù)審資料提交階段
2024年11月11日——2024年12月15日
慢性病患者需復(fù)審人員就近選擇慢性病復(fù)審指定醫(yī)院，由個(gè)人將復(fù)審資料提交至指定醫(yī)院醫(yī)保辦。
2、復(fù)審慢性病資格認(rèn)定階段
2024年12月16日——2024年12月31日
五、注意事項(xiàng)
1、上述慢性病病種需兩年進(jìn)行一次復(fù)審，復(fù)審病種認(rèn)定通過后待遇享受期延續(xù)兩年，本次慢性病復(fù)審病種認(rèn)定通過后，待遇享受期為2025年1月1日至2026年12月31日；
2、復(fù)審病種需在慢性病待遇享受期滿前三個(gè)月內(nèi)進(jìn)行申請；
3、需要復(fù)審病種未按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行復(fù)審或復(fù)審未通過，不再享受門診慢性病報(bào)銷政策。
西安市高陵區(qū)醫(yī)療保障局
2024年11月11日
西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申請鑒定表
職工醫(yī)保 /城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | ||||||
姓名 | 性別 | 年齡 | ||||
身份證號(hào)碼 | 參保所屬地 | 聯(lián)系電話 | ||||
單位名稱 | （居民不填） | |||||
申請病種 （○為需復(fù)審病種） | □惡性腫瘤門診治療 □尿毒癥期 □器官移植抗排異檢查及輔助用藥 □白血病門診治療 □血友病 □腦癱 □再生障礙性貧血 ○兒童生長激素缺乏癥 | |||||
□肝硬化失代償期 □帕金森氏綜合征 □苯丙酮尿癥 □腎病綜合征 □強(qiáng)直性脊柱炎 □精神病 □類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 □肝豆?fàn)詈俗冃?□慢性阻塞性肺疾病 □冠心病 □腦血管病恢復(fù)期 □慢性腎功能衰竭 □高血壓合并腦出血 □阿爾茨海默病 □慢性腎小球腎炎 □肺源性心臟病 ○特發(fā)性血小板減少性紫癜 ○系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ○慢性活動(dòng)性肝炎 | ||||||
□糖尿病伴有并發(fā)癥 □風(fēng)濕性心臟病 □高血壓并發(fā)癥 □擴(kuò)張型心肌病 □低磷性佝僂病 ○紫癜性腎炎 ○視神經(jīng)萎縮 ○甲狀腺功能減退癥 ○甲狀腺功能亢進(jìn)癥 ○肺結(jié)核（耐多藥） ○骨髓增生異常綜合征 ○巨趾癥 ○癲癇 ○硬皮病﹝硬斑病﹞ | ||||||
□大骨節(jié)病 □氟骨病 □克山病 | ||||||
申請人簽字 | ||||||
專家鑒定 意見 | 通過 /不通過 鑒定專家1： 年 月 日 | 通過 /不通過 鑒定專家2： 年 月 日 | ||||
定點(diǎn)醫(yī)療（醫(yī)保經(jīng)辦）機(jī)構(gòu)鑒定意見 （公章） | 經(jīng)辦人： 年 月 日 | |||||
備注 | 1.門診慢性病初次資格認(rèn)定通過后,自認(rèn)定通過次月起開始生效；2.慢性病參保人員需選擇提供門診慢性病直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（醫(yī)院和藥店）持醫(yī)保電子憑證或社保卡（城鄉(xiāng)居民可持本人身份證）就診或購藥；3.定點(diǎn)零售藥店購藥需持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的用藥處方，在處方有效期內(nèi)進(jìn)行購藥；4.經(jīng)單位向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交資格認(rèn)定資料的，需在此表空白處加蓋單位公章。 | |||||
附件：西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申請鑒定表.doc
陜公網(wǎng)安備61012602000021號(hào)