西安市高陵區人民政府辦公室關于印發防治慢性病中長期規劃實施方案（2018—2025年）的通知

《西安市高陵區防治慢性病中長期規劃實施方案（2018—2025年）》已經區政府同意，現印發給你們，請結合實際，認真貫徹落實。

西安市高陵區人民政府辦公室

2018年7月9日

西安市高陵區防治慢性病中長期規劃實施方案

(2018—2025年)

為貫徹落實《陜西省人民政府辦公廳關于印發省防治慢性病中長期規劃實施方案（2017—2025年）的通知》（陜政辦發〔2017〕78號）和《西安市人民政府辦公廳關于印發防治慢性病中長期規劃實施方案（2017—2025年）的通知》（市政辦發〔2018〕3號），全面推進我區慢性病綜合防控工作，降低疾病負擔，保障人民群眾身體健康，制定本方案。

一、規劃背景

慢性病是影響我區居民健康和生活質量的主要疾病，其發生和流行與經濟社會、生態環境、文化習俗和生活方式等因素密切相關。本方案所稱慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內分泌、腎臟、骨骼、神經等方面疾病。

“十二五”期間，在街辦、各相關部門的共同努力下，我區慢性病防控工作以深化醫藥衛生體制改革為動力，積極創建省級慢性病綜合防控示范區，著力推進環境整治、煙草控制、體育健身、營養改善等工作，突出抓好慢性病監測工作，全力推進癌癥早診早治，全民健康生活方式行動不斷深入，慢性病防治體系不斷完善，全區慢性病防治工作取得了一定成效。

然而，隨著工業化、城鎮化、人口老齡化進程不斷加快，居民生活方式、生態環境、食品安全狀況等對健康的影響逐步顯現，慢性病發病、患病和死亡人數不斷增多。目前我區慢性病導致的死亡人數已經占到總死亡人數的85%以上，群眾慢性病負擔日益沉重，慢性病已成為我區經濟社會發展的重大公共衛生問題。在我區成功創建國家級慢性病綜合防控示范區的基礎上，居民健康意識還需進一步提高，慢性病防治支持性環境還需進一步鞏固，慢性病防治服務能力還需進一步提高，現有的慢性病防控措施與人民群眾不斷提高的健康需求還有較大差距，我區慢性病防治工作仍然任重道遠。

二、總體要求

（一）指導思想。

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大精神，緊緊圍繞“五位一體”總體布局和“四個全面”戰略布局，牢固樹立創新、協調、綠色、開放、共享發展理念，堅持正確的衛生與健康工作方針，以提高人民健康水平為核心，以控制慢性病危險因素、建設健康支持性環境為重點，以健康促進和健康管理為手段，提升全民健康素質，降低高危人群發病風險，提高患者生存質量，減少可預防的慢性病發病、死亡和殘疾，實現以治病為中心向以健康為中心轉變，促進全生命周期健康，提高居民健康期望壽命，為推進健康高陵建設奠定堅實基礎。

（二）基本原則。

堅持統籌協調。統籌各方資源，健全政府主導、部門協作、社會動員、全民參與的慢性病綜合防治機制，將健康融入所有政策，調動社會和個人參與防治的積極性，營造有利于慢性病防治的社會環境。

堅持共建共享。倡導“每個人是自己健康第一責任人”的理念，促進群眾形成健康的行為和生活方式。構建自我為主、人際互助、社會支持、政府指導的健康管理模式，將健康教育與健康促進貫穿于全生命周期，推動人人參與、人人盡力、人人享有。

堅持預防為主。加強行為和環境危險因素控制，強化慢性病早期篩查和早期發現，推動由疾病治療向健康管理轉變。加強醫防協同，堅持中西醫并重，為居民提供公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進等一體化的慢性病防治服務。

堅持分類指導。根據不同地區、不同人群慢性病流行特征和防治需求，確定針對性的防治目標和策略，實施有效防控措施。充分發揮國家慢性病綜合防控示范區的引領作用，提升全區慢性病防治水平。

（三）規劃目標。

到2020年，慢性病防控環境顯著改善，降低因慢性病導致的過早死亡率，力爭30—70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低10%。

到2025年，慢性病危險因素得到有效控制，建成區域信息平臺，實現全人群全生命周期健康管理，力爭30—70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低20%，人均期望壽命超過80歲，有效控制慢性病疾病負擔。

西安市高陵區防治慢性病中長期具體目標(2018—2025年)

三、工作措施及職責分工

（一）傳播健康知識，提升全民健康素質。

1.加強健康知識傳播。建立健全健康教育體系，普及健康科學知識，教育引導群眾樹立正確健康觀。區衛計局制定符合不同人群特點的針對性健康教育計劃，多形式、多渠道科學普及合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等方面的知識和信息。充分利用基本公共衛生服務均等化現有健康教育體系，強化基層健康教育宣傳陣地建設。在區電視臺開設相關慢性病健康欄目，依托《涇渭風采》實現更廣泛的傳播，借力微信、微博等新媒體提升傳播的可及性和群眾參與度。在區政府門戶網站定期發布健康核心信息。深入推進全民健康素養促進行動、健康中國行等活動，提升健康教育效果。到2020年和2025年，居民重點慢性病核心知識知曉率分別達到70%和75%。（區衛計局、區委宣傳部、區教育局、各街辦負責。列第一位者為牽頭部門，下同）

2.倡導健康文明的生活方式。倡導“每個人是自己健康第一責任人”理念，引導全民形成正確健康觀和生活行為方式。加強幼兒園、中小學營養均衡、口腔保健、視力保護等健康知識和行為方式教育，鼓勵機關、企事業單位開展工間健身和職工運動會、健步走、健康知識競賽等活動。依托村（居）委會組織志愿者、社會體育指導員、健康生活方式指導員等，科學指導大眾開展自我健康管理。發揮中醫治未病優勢，大力推廣太極拳、八段錦等傳統運動項目。深入開展全民健康生活方式行動，實施“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）等專項行動。（區衛計局、區教育局、區文體廣電旅游局、區總工會、團區委、區婦聯、各街辦負責）

（二）強化健康管理，推進生命全周期健康服務。

1.促進慢性病早期發現。在全區各級醫療衛生機構全面實施35歲以上人群首診測血壓，發現高血壓患者和高危人群，及時納入基本公共衛生服務，提供干預指導。社區衛生服務中心和街道衛生院開展血糖血脂檢測、口腔預防保健、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等服務工作。增加自助健康檢測點的建設力度，到2020年，我區至少建成15家面向轄區居民免費開放的自助健康檢測點（健康小屋），為居民提供方便可及的健康檢測服務。逐步將宮頸癌、乳腺癌等臨床可診斷、治療有手段、群眾可接受、政府能負擔的疾病篩檢技術列為公共衛生措施。進一步規范腫瘤登記制度，腫瘤登記覆蓋全區所有人口。在高危人群中逐步開展上消化道癌、宮頸癌、肺癌等有成熟篩查技術的癌癥早診早治工作。加強健康體檢規范化管理，健全學生健康體檢制度，推廣老年人健康體檢和中醫體質辨識及干預措施，推動癌癥、腦卒中、冠心病等慢性病的機會性篩查。將口腔健康檢查納入常規體檢內容，將胸部低劑量CT掃描、肺功能檢查和骨密度檢測項目納入40歲以上人群常規體檢內容。（區衛計局、區財政局、區教育局負責）

2.開展個性化健康干預。我區至少有1家社區衛生服務中心或街道衛生院設立戒煙門診并提供服務。社區衛生服務中心和街道衛生院逐步開展超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風險評估和干預指導，提供平衡膳食、身體活動、養生保健、體質辨識等咨詢服務。鼓勵慢性病患者和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、齲病等口腔常見病干預力度，實施兒童窩溝封閉、局部用氟等口腔保健措施，12歲兒童患齲率控制在30%以內。重視老年人群健康，社區衛生服務中心和街道衛生院對轄區老年人常見慢性病、口腔疾病、心理健康問題等及時提供有針對性的健康指導和干預，并定期進行隨訪。（區衛計局、區教育局、區總工會、各街辦負責）

3.強化分級診療制度。推進家庭醫生簽約服務，優先將慢性病患者納入家庭醫生簽約服務范圍，積極推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統疾病等患者的分級診療，形成基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的合理就醫秩序，健全治療—康復—長期護理服務鏈。鼓勵并逐步規范常見病、多發病患者首先到社區衛生服務中心或街道衛生院就診，對超出其功能定位和服務能力的慢性病，由社區衛生服務中心或街道衛生院為患者提供轉診服務。完善雙向轉診程序，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診。（區衛計局負責）

4.提供優質診療服務。建設醫療質量管理與控制信息化平臺，加強慢性病診療服務實時管理與控制，持續改進醫療質量和醫療安全。全面實施臨床路徑管理，規范診療行為，優化診療流程，努力縮短急性心腦血管疾病發病到就診有效處理的時間，推廣應用癌癥個體化規范治療方案，降低患者死亡率。基本實現醫療機構檢查、檢驗結果互認。（區衛計局負責）

（三）促進醫防協同，全面筑牢防控體系。

1.加強防治機構和隊伍能力建設。建立以區醫院心血管內科、區醫院呼吸內科（消化內科），中醫院糖尿病防治科為主承擔全區心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病等慢性病防治的技術指導力量。大力開展腦卒中中心建設，到2020年，力爭將區醫院建設為我區的腦卒中中心。逐步提高區疾控中心慢性病專業人員比重和社區衛生服務中心或街道衛生院慢性病防治公共衛生人員比重。完善社區衛生服務中心和街道衛生院績效工資分配機制，堅持多勞多得、優績優酬，重點向關鍵崗位、業務骨干和優秀人才傾斜，切實提高公共衛生服務能力，滿足慢性病防治需求。二級以上醫院要配備專業人員，履行公共衛生職責，做好慢性病防控工作。（區衛計局、區財政局、區發改委負責）

2.構建慢性病防治結合工作機制。區疾控中心、區二級醫院和社區衛生服務中心、街道衛生院要建立健全分工協作、優勢互補的合作機制。區疾控中心負責開展慢性病及其危險因素監測和流行病學調查、綜合防控干預策略與措施實施指導和防控效果考核評價；區二級醫院承擔慢性病病例登記報告、危重急癥病人診療工作并為基層醫療衛生機構提供技術支持；社區衛生服務中心和街道衛生院具體實施人群健康促進、高危人群發現和指導、患者干預和隨訪管理等基本醫療衛生服務。加強醫防合作，推進慢性病防、治、管整體融合發展。（區衛計局負責）

3.建立健康管理長效工作機制。明確政府、醫療衛生機構和家庭、個人等各方在健康管理方面的責任，完善健康管理服務內容和服務流程。逐步將符合條件的癌癥、腦卒中等重大慢性病早診早治適宜技術（含中醫適宜技術）按規定納入診療常規。探索通過政府購買服務等方式，鼓勵企業、公益慈善組織、商業保險機構等參與慢性病高危人群風險評估、健康咨詢和健康管理，培育以個性化服務、會員制經營、整體式推進為特色的健康管理服務產業。（區衛計局、區財政局、區發改委負責）

（四）加大保障力度，切實減輕群眾就醫負擔。

1.完善醫保和救助政策。完善基本醫療保險門診統籌等相關政策，探索社區衛生服務中心和街道衛生院對慢性病患者按人頭打包付費。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，推動慢性病防治工作重心下移、資源下沉。發展多樣化健康保險服務，鼓勵有資質的商業保險機構開發針對各類慢性病的商業健康保險產品。落實好貧困人口慢性病患者的健康扶貧政策和城市低保對象中慢性病患者的醫療救助政策，鼓勵基金會等公益慈善組織將優質資源向貧困地區和農村延伸，開展對特殊人群的醫療扶助。（區人社局、區民政局、區財政局、區衛計局負責）

2.保障藥品生產供應。進一步完善基本藥物目錄，加強二級以上醫院與社區衛生服務中心、街道衛生院用藥銜接。發揮社會藥店在基層的藥品供應保障作用，提高藥物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭簽約醫生開具慢性病長期藥品處方，探索以多種方式滿足患者用藥需求。發揮中醫藥在慢性病防治中的優勢和作用。（區市場監管局、區衛計局按職責分工負責）

（五）控制危險因素，營造健康支持性環境。

1.打造健康生產生活環境。推動綠色清潔生產，強化職業病防治，整潔城鄉衛生，加強公共服務設施建設。增設健康步道、健康主題公園等運動健身環境，提高各類公共體育設施開放程度和利用率，推動有條件的學校體育場館設施在課后和節假日對公眾有序開放，形成覆蓋城鄉、較為健全的全民健身服務體系，推動全民健身和全民健康深度融合。堅持綠色發展理念，強化環境保護和監管，落實大氣、水、土壤污染防治行動計劃，實施污染物綜合控制。建立健全環境與健康監測、調查、風險評估制度，降低環境污染對健康的影響。（區城市管理局、區發改委、環保高陵分局、區安監局、區教育局、區農林局、區水務局、區衛計局、區文體廣電旅游局負責）

2.強化危險因素控制。全面推進履約，強化公共場所控煙監督執法，繼續推進無煙社區、無煙學校、無煙單位、無煙家庭創建，逐步實現室內公共場所全面禁煙。加強煙酒生產與銷售監管，嚴格執行不得向未成年人出售煙酒的有關法律規定，減少居民有害飲酒。加強食品安全和飲用水安全保障工作，廣泛宣傳適合不同人群的膳食指南，引導企業生產銷售、消費者科學選擇營養健康食品。（區衛計局、區工業和商務局、區教育局、區水務局、區市場監管局、各街辦負責）

（六）統籌社會資源，推動健康服務業發展。

1.動員社會力量開展防治服務。鼓勵、引導、支持社會力量舉辦的醫療、體檢、養老和養生保健機構以及基金會等公益慈善組織、商業保險機構、行業協會學會、互聯網企業等通過競爭擇優的方式，參與所在區域醫療服務、健康管理與促進、健康保險以及相關慢性病防治服務，創新服務模式，促進覆蓋全生命周期、內涵豐富、結構合理的健康服務業體系發展。建立多元化資金籌措機制，拓寬慢性病防治公益事業投融資渠道，鼓勵社會資本投向慢性病防治服務和社區康復等領域。（區發改委、區財政局、區民政局、區紅十字會、區衛計局按職責分工負責）

2.促進醫養融合發展。促進慢性病全程防治管理服務與居家、社區、機構養老緊密結合。深入養老機構、社區和居民家庭開展老年保健、老年慢性病防治和康復護理，維護和促進老年人功能健康。支持在有條件的養老機構內設置醫療機構，有條件的二級以上綜合醫院和中醫醫院設置老年病科，增加老年病床數量，為老年人就醫提供優先便利服務。加快推進面向養老機構的遠程醫療服務試點。鼓勵社區衛生服務中心、街道衛生院與老年人家庭建立簽約服務關系，開展上門診視、健康查體、健康管理、養生保健等服務。（區衛計局、區民政局按職責分工負責）

3.推動互聯網創新成果應用。促進互聯網與健康產業融合，發展智慧健康產業，探索慢性病健康管理服務新模式。完善移動醫療、健康管理法規和標準規范，推動移動互聯網、云計算、大數據、物聯網與健康相關產業的深度融合，充分利用信息技術豐富慢性病防治手段和工作內容，推進預約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網絡服務應用，提供優質、便捷的醫療衛生服務。（區發改委、區科技局、區工業和商務局、區財政局、區衛計局按職責分工負責）

（七）加強科技創新，促進監測評價和研發創新。

1.完善監測評估體系。整合單病種、單因素慢性病及其危險因素監測信息，實現相關系統互聯互通。健全死因監測和腫瘤登記報告制度，加快信息化建設步伐，建立慢性病與營養監測信息網絡報告機制，逐步實現重點慢性病發病、患病、死亡和危險因素信息實時更新，定期發布慢性病相關監測信息。運用大數據等技術，加強信息分析與利用，掌握慢性病流行規律及特點，確定主要健康問題，為制定慢性病防治政策與策略提供循證依據。加強水、土壤、空氣等環境介質和工作場所等環境質量、農產品質量安全監測，逐步實現跨行業跨部門跨層級的縱向報告和橫向交換，動態實施環境、食物等因素與健康的風險評估與預警。（區衛計局、區科技局、區財政局、公安高陵分局、區水務局、環保高陵分局、區農林局負責）

2.加大科研創新應用。加強慢性病防治應用研究和轉化醫學研究，推進慢性病致病因素、發病機制、預防干預、診療康復等研究，支持基因檢測等新技術、新產品在慢性病防治領域推廣應用。支持針對中醫藥具有優勢的慢性病病種，總結形成慢性病中醫健康防治方案并推廣應用。支持結合工作實際需求，遴選成熟有效的慢性病預防、診療、康復保健適宜技術，加快成果轉化和應用推廣。（區科技局、區衛計局、區市場監管局、區財政局按職責分工負責）

四、保障措施

（一）加強組織領導。

各街辦、各部門要將慢性病防治作為健康高陵建設和深化醫藥衛生體制改革的重點內容，作為我區的重要民生工程，確定工作目標和考核指標，制定我區慢性病防治實施方案，強化組織實施，建立健全慢性病防治工作協調機制，定期研究解決慢性病防治工作中的重大問題。

（二）落實部門責任。

各部門要加強聯動，按照職能分工落實規劃重點工作任務，形成整體合力。發改部門要將慢性病防治列入經濟社會發展規劃，加強慢性病防治機構設施建設。衛計部門要強化健康管理，推進生命全周期健康服務，促進醫防協同，全面筑牢防控體系。城市管理部門要進一步增設健康步道，健康主題公園等運動健身環境人社部門和衛計部門要進一步完善門診相關保障政策和支付機制。宣傳部門要配合衛生計生部門開展慢性病防治工作公益宣傳，提升全民健康意識，普及健康生活技能，促進健康生活方式的養成。教育、文體廣電旅游、環保、農業、市場監管、安監等部門要認真履行職責，協調推進慢性病防治工作。

（三）保障經費投入。

衛計部門要根據衛生投入政策，把慢性病防治經費列入年度財政預算，財政部門根據人大審定的年度支出預算予以保障，同時要強化預算績效考核，建立多元化資金籌措機制，積極開拓慢性病防治公益性事業投融資渠道，鼓勵社會資本投向慢性病防治服務和社區康復等領域。通過以獎代補、財政獎勵等方式發揮政策引導作用，形成政府干預和市場配置的合力，提高資金使用效益。

（四）強化監督指導。

各相關部門要各負其責，及時掌握工作進展，定期交流信息，督促各項工作落實。同時要對本方案的實施進行監督和評價，適時開展進度和效果評價，及時發現問題并研究解決，并將重點工作任務落實情況作為日常監督的重要事項。區衛計局要會同有關部門，于2020年對規劃實施情況進行中期評估，2025年組織規劃實施終期評估。